上消化道黏膜下肿物是常见的消化道疾病，多为良性病变，以平滑肌瘤为常见，但对于较大的黏膜下肿物(直径>2.0cm)，应注意与平滑肌肉瘤、恶性间质瘤等恶性病变相鉴别，术前明确诊断对病人治疗方法的选择和预后有重要意义。内镜超声由于可以直接在消化道内进行超声扫描，排除了肠道气体和骨骼的影响，对黏膜下肿物的大小、性质的判断具有明显优势，但其对胃肠道黏膜下恶性肿瘤的诊断尚缺乏统一标准[1]，我们通过回顾性研究，将术前内镜超声检查结果与术后病理相比较，进一步明确EUS对较大黏膜下肿物良恶性判断的临床意义。

　　1、资料与方法

　　1、1 一般资料

　　32例病人主要临床表现有上腹不适、饱胀等消化不良症状，食道病变表现为吞咽困难及异物感，有4例表现为上消化道出血。病人均经常规胃镜检查后发现上消化道较大黏膜下肿物(直径>2cm)，共32例，其中男性15例，女性17例，年龄33～78岁，平均(56±10.3)岁，其中有24例在行EUS检查后行手术治疗，有8例未行手术的病人于检查后进行了1~3年随访复查。

　　1、2 仪器与方法

　　采用PENTAX EPM-3300 双钳道胃镜和Fujino SP-70高频率微小超声探头，探头频率7.5 MHz ~20 MHz。对常规胃镜检查发现上消化道黏膜下肿物(直径>2cm)，进行内镜超声检查，患者的术前准备与普通内镜基本类似，空腹，口服胶浆麻醉，肌肉注射安定10mg、山莨菪碱10mg起到镇静、减少胃肠蠕动的作用。通过注水法对病变进行扫查，先从病变周围正常组织开始，最后扫查病变中心部位，描述病变部位、内部回声是否均匀、边界是否清楚及表面形态、测量病变大小、判断其起源。将检查结果与术后切除标本的病理结果进行比较，判断EUS对上消化道粘膜下肿物良恶性诊断的准确性、敏感性和特异性。

　　2、结果

　　所有检查均顺利完成，无并发症发生。病变位于食道5例，胃底14例，胃体10例，胃窦3例，32例巨大黏膜下肿瘤均起源于消化道管壁的第四层，即固有肌层，表现为有边界的低回声占位。病变直径>4cm的有12例，<3cm的有16例，二者之间为4例，平均直径3.6cm，范围2.0cm~7.8cm。肿物表面有溃疡的10例，其余肿物均表面光滑。外科手术24例，术后病理结果良性病变13例，包括平滑肌瘤8例，良性间质瘤5例;恶性病变11例，包括平滑肌肉瘤6例，恶性间质瘤3例，转移癌2例(分别为鳞癌和腺癌)。手术病人中，EUS诊断恶性病变13例，良性病变11例，与术后病理结果相比较，EUS对黏膜下肿物的良恶性总的诊断准确率为83.3％(20/24)，EUS 对良、恶性肿瘤的诊断准确度分别为90.9％(10/11)、76.9％(10/13)。其中EUS对恶性病变诊断的敏感性为90.9％(10/11)，特异性76.9％(10/13)。此外，有 8例EUS诊断为良性病变未手术者随访1~3年，复查均未发现病变有明显变化。

　　3、讨论

　　上消化道黏膜下肿物是常见的消化道疾病，在胃镜下表现为表面有光滑黏膜覆盖的肿瘤。大多数消化道的黏膜下肿瘤是胃肠道间质瘤，发生于胃肠肌壁，由梭形细胞和上皮样细胞构成的间叶源性肿瘤[2]，CD34和CD117是其特征性的免疫组化表型。该肿瘤常发生于胃，多为良性病变，以平滑肌分化肿瘤为常见，但对于较大的黏膜下肿物(直径>2.0cm)，应注意与平滑肌肉瘤、恶性间质瘤相鉴别，肿瘤良恶性的判断主要根据肿瘤的大小、核分裂相及肿瘤浸润转移情况。术前明确病变的良恶性对病人治疗方法的选择和预后有重要意义。

　　上消化道黏膜下肿瘤无特异性临床表现，大多数是在普通胃镜检查时偶然发现，它的诊断主要靠EUS检查，由于EUS能够清楚显示消化道管壁的各层结构，故黏膜下肿物是EUS检查的最佳适应症，它可以明确黏膜下肿物的起源、大小、边界和内部回声结构，这明显优于其他检查方法[3]。

　　术前EUS检查对肿瘤良恶性的初步诊断对于下一步更合理的治疗方案的确定有重要的指导意义[4-5]。在进行EUS检查时，除了准确测量病变直径大小的同时，还应反复对病变的边界及内部回声进行扫查，注意病变内部是否有无回声或高回声结构，根据文献及笔者的经验[6-8]，恶性的黏膜下肿物的EUS影像特征主要有：肿物表面有溃疡，直径>4cm，内部回声不均匀混有无回声结构，边缘不清楚并向周围组织浸润等。本组对照显示EUS对直径>2cm黏膜下恶性肿瘤判断的准确率76.9％，敏感性为90.9％，特异性76.9％。良性的黏膜下肿物的EUS影像特征主要有：表面光滑无溃疡，直径<3cm，内部为均匀低回声结构，外周为边界清楚高回声包裹。根据该标准及术后病理结果比较，EUS对良性黏膜下肿瘤判断的准确率达90.9％。此外一些上消化道的转移癌也可表现为黏膜下肿物，应注意鉴别。

　　本研究8例EUS诊断为良性病变，未行手术治疗的病人随访1年以上，复查EUS均发现病变无明显变化，说明上消化道良性黏膜下肿瘤生长缓慢，不易发生恶性变，可以长期随访观察。

　　EUS的适应症主要是判断消化道粘膜下肿瘤的起源与性质;判断上消化道恶性肿瘤的侵犯深度及淋巴结转移;对消化道壁外器官(胆总管，纵隔，胰腺等)良恶性病变的诊断及各种需EUS介入治疗的疾病。其禁忌症同普通胃镜检查。内镜的操作与普通内镜基本类似，探头接触目标的方法主要是无气水充盈法，操作时注意吸尽胃内气体，并从病变的边缘向中心扫查。检查结束后一小时病人可进食。

　　虽然EUS对黏膜下肿瘤良恶性判断的准确率较高，有重要的临床意义，但EUS对肿物良恶性的分类尚缺乏特异性标准，尤其是对恶性病变诊断的特异性仍有待进一步提高，本组3例误诊为恶性的病例在EUS下就表现为典型恶性影像特征，随着临床经验的积累及内镜超声引导下细针穿刺细胞学检查技术(EUS-FNA)的推广，EUS结合细针穿刺细胞学检查对黏膜下肿瘤良恶性判断的准确率将会有进一步的提高。