北美和欧洲临床应用Gateway球囊-Wingspan支架系统治疗症状性颅内动脉狭窄显示出良好近期疗效，2007年引入中国以来的临床应用中也证实了这一点。然而，最近对其长期随访显示该支架植入后有较高的支架内再狭窄的风险，其中半数管腔狭窄程度较原有狭窄更为严重，这使其临床应用受到质疑。虽然可通过靶向狭窄血管重建术对支架内再狭窄进行治疗，但技术操作相对困难且效果并不持久。因此，应用该支架治疗症状性颅内动脉狭窄性疾病时应持审慎态度。
　　1、引言
　　我国症状性颅内动脉狭窄的发病率较高，并且是中青年人群发生脑卒中的重要原因之一[1]。应用华法林-阿司匹林等抗血小板或抗凝治疗虽有一定疗效，但对于严重狭窄者2年内同侧卒中累计发生率仍高达25％，且有长期应用此类药物招致颅内出血的风险。曾寄予厚望的颅外-颅内搭桥术也早已被一项大规模多中心的临床研究否定。近年来，随着血管内治疗技术的进步和新型支架材料的涌现，使血管内支架成形术成为治疗症状性颅内动脉狭窄的突破点，然而支架内再狭窄又成为丞待解决的新问题[2]。
　　2、 Wingspan 支架及其近期疗效
　　由美国波士顿公司研发的Gateway球囊-Wingspan支架系统于2005年8月经FDA批准后上市，是第一个专为治疗颅内动脉狭窄设计的、采用镍钛合金制成的自膨支架，与冠脉球囊扩张式支架相比具有更好的柔顺性，易于通过迂曲、狭窄的颅内血管，减少了对穿支血管的牵拉，较大程度上避免了医源性血管痉挛、破裂和夹层的危险。2005年Henkes等[3]首次报告应用Wingspan支架系统治疗症状性颅内动脉狭窄15例，动脉平均狭窄率由72％下降至38％，其中仅有1例因球囊扩张造成M1段穿动脉闭塞而出现并发症。随后，Bose等[4]对45例药物治疗无效的颅内动脉粥样硬化性狭窄进行的多中心研究表明Wingspan支架置入后平均狭窄率由74、9％±9、8％下降至31、9％±13、6％，术后30天内仅有2％患者出现缺血性事件（1/45例）。Fiorella等[5]的多中心研究也发现该支架能够有效改善颅内动脉的狭窄程度（术前74、6％±13、9％ vs 术后27、2％±16、7％），操作相关的神经系统并发症发生率为6、1％（5/82）。此外，自2007年Wingspan支架系统引入国内以来治疗国人症状性颅内动脉狭窄的临床报道也证实其具有良好的近期安全性和有效性[6-10]。
　　3、 Wingspan支架的使用技巧及并发症的防治
　　研究表明，半顺应性预扩张的Gateway球囊与自膨式缓慢释放的Wingspan支架联合应用能有效降低动脉夹层、动脉壁弹性回缩、穿支卒中和颅内出血等手术风险，其中选择合适型号的球囊和支架对操作的成功至关重要。有作者建议预扩张性Gateway球囊直径不宜超过狭窄段两端正常参考血管直径的80％[6]、长度要覆盖病灶两端各3mm范围[9]，但球囊充盈后直径不能超过病变血管直径，以减少球囊扩张过程中硬化的血管破裂出血的风险[7]。Wingspan支架的选择应略大于正常血管直径0、5mm，以通过其持续向外的垂直张力来防止血管弹性回缩，从而巩固最初血管成形的效果[7]；但也有作者建议使用较正常血管直径大0、8~1、0mm的支架，既可防止血管壁弹性回缩，又可通过“空间换时间”为有效的侧支循环提供充足的时间，从而更好地预防缺血性事件的发生[8]。通过这些技巧虽然能显著降低围手术期并发症，但是远期随访表明术后支架内再狭窄（in-stent restenosis, ISR）仍值得关注。
　　4、 ISR的定义及分型
　　众所周之，经皮腔内血管成形术和支架置入术后的ISR是长期困扰人们的问题。Albuquerque等[11]将其定义为支架及其两端5mm范围内的狭窄超过50％或管腔绝对缩窄超过20％，并提出了颅内动脉支架植入术后4种ISR的改良分型:Ⅰ型（局限型） 病变累及不足支架长度的一半，其中仅累及支架的一端者为ⅠA型，累及支架体部者为ⅠB型，多灶性受累者为ⅠC型；Ⅱ型（支架内弥漫型） 病变累及支架长度超过一半，但局限在支架内；Ⅲ型（增生型） 病变累及范围超过支架长度；Ⅳ型 支架完全闭塞。
　　5、 ISR的发生率
　　Wingspan支架植入术后ISR的发生率报道很不一致。最初Bose等[4]对45例应用Wingspan支架治疗的40例进行6个月随访时发现仅有7、5％发生ISR，而Levy等[12]对78例、84处病变进行平均5、9个月的随访研究表明有29、7％出现ISR，约为Bose等[4]报道的4倍。最近，美国NIH多中心Wingspan支架治疗症状性颅内动脉狭窄（70％～99％）后ISR高达25％，由此造成缺血或出血性卒中乃至死亡者占14％[13]。。一项大样本、多中心、前瞻性研究表明，平均随访8、5个月时ISR的发生率为32、3％；其中局限型（I型）占61、0％，弥漫型和增生型（Ⅱ和Ⅲ型）计占26、8％，完全闭塞型（IV型）占12、2％[11]。国内高峰[6]、邓剑平等[10]对支架植入术后进行30d围手术期的观察表明缺血性并发症的发生率分为10％和14、8％。由此可见，Wingspan支架置入后ISR不容忽视。
　　6、 ISR的机制和影响因素
　　目前关于ISR的发生机制和影响因素考虑主要有：⑴解剖部位  ISR好发于前循环，特别是颈内动脉床突上段和大脑中动脉，约为后循环的3倍。⑵支架因素 有人认为ISR的发生与Wingspan支架支撑力相对较弱有关，因此建议选用稍大于远端正常动脉直径的支架，以使动脉狭窄部位充分扩张，通过“空间换时间”来尽量减少术后狭窄[8]；也有人认为Wingspan支架释放后有一定的缩短，故建议选用的支架长度应覆盖病灶两端各3mm范围，以避免病变残留[9]；还有人认为ISR是由于支架置入术后诱发血管内膜增殖所致[14]。⑶吸烟  Levy等发现吸烟与再狭窄的发生呈正相关[12]。⑷年龄 Turk等[15]对144例患者的155处病变进行了随访的资料表明年轻患者易于出现ISR，特别是病变位于颈内动脉床突上段者ISR发生率高达 88、9％，其中有60％因再狭窄而引起临床症状。
　　7、 ISR的处理
　　目前对ISR的血管内治疗的方法是靶向狭窄血管重建（target lesion revascularzation, TLR），包括单纯球囊扩张血管成形或球囊扩张联合支架再植入。Fiorella等[16]报告36例ISR患者中有29例行TRL，其中单纯球囊扩张26例，球囊扩张联合支架再植入3例。结果表明，TLR治疗ISR比较安全，术后再灌注引起出血的发生率