肛裂问题：

　　肛裂是肛管后中线齿线以下的椭圆型皮肤溃疡，与某些特异性溃疡如下疳、结核性溃疡、Crohn病肛门部深裂有本质区别。

　　1、国内治疗肛裂的现状

　　统计近3年发表于中国肛肠病杂志有关治疗肛裂的文章达91篇。其中各式切断内括约肌的共50篇（54％）。在肛裂下注射各种各样药物者有14篇。其余各篇除外科成形手术、利用光电机械治疗之外均属保守治疗。近来对国外报道很多的局部三硝酸甘油酯（GTN）治疗方法有5篇报道。据说对初期肛裂效果很好。但是局部应用肉毒杆菌毒素（batalenumtoxin）和钙拮抗剂硝苯地平凝胶（nimodipcnegel）在国内未见报道。

　　2、栉膜带学说的再讨论

　　1981年作者在一篇综述中介绍了国外关节栉膜带学说和肛裂基底部肌肉属性的讨论。现在温习上述90多篇文章中看到不少作者仍然坚持在肛裂手术中切断栉膜带和外括约肌的观点。由于实验经验不同，这种认识上的问题是必然会存在的。但是早在50年代栉膜带学说和括约肌属性就已被新观念代替。CNMorgan等说Miles的“栉膜带学说在圣马可医院从未被人们接受过”，50年代Esehammer、Goligher等人的研究证明，栉膜带实际上是有些纤维化了的内括约肌，肛裂手术时切断的的决不是外括约肌。圣马可医院的Hamburg形象地比喻内外括约肌外观上的区别是象鸡胸肉和鸡腿肉的差别一样容易辨认。CNMorgan纠正了他早年和Milligan一起把内括约肌下缘误认为外括约肌的事实，他的结论说“栉膜带”一词在肛肠科著述中可以不再使用。并“提请人们注意对肛门部肌肉的认识上普遍存在的错误”。据我们的临床观察，切断内括约肌后只能看到光滑的膜样组织，根本看不到被形容为鸡腿肉样的外括肌。此时的外括约肌在麻醉状态下和手术牵拉与扩张已被推出手术野之外。切开外括约几乎是不可能的。椭圆型外括约肌皮下部分在肛门后的三角形水平间隙内很难切到任何肌肉。

　　肛裂是一种常见的多发的肛门疾患，好发于青壮年。我们对我院近三年诊治的肛肠疾病进行回顾调查，统计分析。结果表明，肛裂就诊者占整个肛肠病就诊人数的16.18％，其中陈旧性肛裂约占2/3。肛裂是齿线以下肛管皮肤层的溃疡，多发于肛管后方，其方向与肛管纵轴平行，长约0.5-1.0cm，呈梭形或椭圆形，有剧痛，愈合困难。研究证实肛裂基底部所暴露的括约肌为内括约肌。目前认为高度括约肌张力及肛门静息压异常增高诱发肛管中线供血不足是原发性慢性肛裂的真正原因。Golegher报告后方隐窝炎发病率为85％，这也间接说明了肛裂多发于肛管后方的原因。内括约肌属不随意环形肌，疼痛及炎症均可引起其反射性痉挛，内括约肌不可逆性痉挛创造了肛裂的发病条件，而肛裂又加重了这些病理变化，使之成为难愈性溃疡。但是什么原因引起肛门内括约肌痉挛和肛裂的发生，目前学说很多，有Rankin肛窦学说、损伤学说、arnous上皮学说、Eisenhammer内括约肌学说、神经肌肉学说等等，迄今尚无确切定论，在很大程度上是推论性的。由此看来，肛裂的病因、发病机理不明，还没有真正意义上的针对病因的治疗方法。

　　解剖学及多普勒证实肛后连合为乏血管区，肛管皮肤血供与肛压呈负相关，肛裂的本质是缺血性溃疡。几乎所有的慢性肛裂患者均伴有内括约肌高张力和高肛压，肛门内括约肌痉挛常出现于慢性肛裂发病之前。一切合理的疗法，应当尽力解决缺血－痉挛－缺血这一恶性循环，其治疗的关键是缓解肛门内括约肌痉挛和降低肛管压力。

　　目前国内外治疗陈旧性肛裂疗效确实的方法是内括约肌切断术，在治愈率以及减少复发方面取得了长足进步。但是未能解决术后肛门失禁、而且有永久性的括约肌损伤、疗程较长和术后并发症多的问题。具报道，侧方开放式和闭式内括约肌切断术以及后位内括约肌切断术在临床应用广泛。但是开放式侧方内括约肌切断术手术创伤较大、愈合时间较长，术后形成瘢痕也较大；闭式侧方内括约肌切断术鉴于切口小，切断内括约肌带有一定的盲目性。内括约肌是否切断、切断了多少主要在于术者的感觉，是否同时切断了外括约肌甚至肛提肌，也一直是国内外争论的问题。潜行切口有可能形成血肿、脓肿或肛瘘；后位内括约肌切断术除有开放式侧方内括约肌切断术缺点之外，部分患者还留有锁洞畸形、后遗不全性肛门失禁。国外资料显示内括约肌切开术“平均愈合时间5.6周”，内括约肌切断术术后可有3～12％的病例发生肛门失禁，且永久性肛门失禁的发生率较高，而内括约肌切开术加扩肛术术后肛门失禁可达28％，术后血肿和痔脱垂的发生率可高达22％及10％。肛裂多发生在青壮年，如果在此时就已经为了治疗而切断肛门内括约肌，这将使进入老年后发生应力性肛门失禁的可能性大为增加。这就给肛肠界医务工作者提出了一些现实问题：如何提高治疗陈旧性肛裂的治愈率、缩短疗程、避免术后并发症以及后遗症、保护肛门功能的完整。所以，研究陈旧性肛裂手术方式，改进手术方法有其必要性。我院治疗肛肠疾病有悠久的历史，同时拥有先进的设备和较强的技术力量。因此，我们查阅国内外文献，总结经验，设计出“布蓝合剂注射加肛窦切开引流术”的手术方式，对陈旧性肛裂的手术治疗进行了一系列研究。

　　特色和创新性

　　一、特色：采用“布兰合剂注射+肛窦切开引流”术式，将亚甲蓝作肛门浸润注射，利用亚甲蓝对运动及感觉神经末稍的可逆性脱髓鞘作用，不仅能起到长效止痛的作用，同时也可使肛门内括约肌松弛。从而解除肛门内括约肌痉挛，使肛门静息压降低，（肛管静息压80％由于内括约肌的张力收缩形成）改善了肛门局部缺血状况；同时切开肛窦，彻底清除感染的肛腺及导管，手术切除哨兵痔、肛管皮下瘘等，使炎症得以控制，也缓解了括约肌痉挛的发生。

　　二、创新点：

　　1、不切断肛门括约肌：保护了肛门生理结构和功能的完整性。

　　2、亚甲蓝作肛门浸润注射：将亚甲蓝作肛门浸润注射，利用亚甲蓝对运动及感觉神经末稍的可逆性脱髓鞘作用，不仅能起到长效止痛的作用，同时也可使肛门内括约肌松弛。从而解除肛门内括约肌痉挛，使肛门静息压降低，（肛管静息压80％由于内括约肌的张力收缩形成）改善了肛门局部缺血状况。

　　3、切开肛窦：清除感染的肛腺，使炎症得以控制，也缓解了括约肌痉挛状态，改善了局部缺血情况。由于切口表浅，愈合时间较短。

　　发现

　　通过设计，应用观察，将临床结果进行统计学处理，与对照组相比，试验组具有：疗效好，痛苦小，疗程短，对直肠感觉和肛门节制功能损伤小，并发症少和无后遗症，复发率低等优点。同时有意外发现：本术式同样适用于急、慢性肛窦炎保守治疗无效患者。