一、选择治疗方法时主要考虑因素

　　1、病期：分进展期和稳定期。进展期判定参考白癜风疾病活动度评分（VIDA）积分［1］、同形反应、Wood灯。①VIDA积分：近6周内出现新皮损或原皮损扩大（+4分），近3个月出现新皮损或原皮损扩大（+3分），近6个月出现新皮损或原皮损扩大（+2分）；近1年出现新皮损或原皮损扩大（+1分）；至少稳定1年（0分）；至少稳定1年且有自发色素再生（-1分）。总分 > 1分即为进展期， ≥ 4分为快速进展期；②同形反应：皮肤损伤1年内局部出现白斑。损伤包括物理性（创伤、切割伤、抓伤）、机械性摩擦、化学性/热灼伤、过敏性（接触性皮炎）或刺激性反应（接种疫苗、纹身等）、慢性压力、炎症性皮肤病、治疗性（放射治疗、光疗）。白斑发生于持续的压力或摩擦部位，或者是衣物/饰品的慢性摩擦部位，形状特殊，明显由损伤诱发；③Wood灯：皮损颜色呈灰白色，边界欠清，Wood灯下皮损面积大于目测面积，提示是进展期。皮损颜色是白色，边界清，Wood灯下皮损面积 ≤ 目测面积，提示是稳定期。以上3条符合任何一条即可考虑病情进展；④可同时参考激光共聚焦扫描显微镜（简称皮肤CT）［2］和皮肤镜的图像改变，辅以诊断。

　　2、 白斑面积（手掌面积约为体表面积1％）：1级为轻度， < 1％；2级为中度，l％ ～ 5％；3级为中重度，6％ ～ 50％；4级为重度， > 50％。白斑面积也可按白癜风面积评分指数（vitiligo area scoring index，VASI）来判定。VASI = ∑（身体各部占手掌单元数） × 该区域色素脱失所占百分比，VASI值为0 ~ 100［3］。

　　3、型别：根据2012年白癜风全球问题共识大会（VGICC）及专家讨论，分为节段型、非节段型、混合型及未定类型白癜风。①节段型白癜风：沿某一皮神经节段分布（完全或部分匹配皮肤节段），单侧的不对称的白癜风。少数可双侧多节段分布；②非节段型白癜风：包括散发型、泛发型、面肢端型和黏膜型。散发型指白斑 ≥ 2片，面积为1 ~ 3级；泛发型为白斑面积4级（> 50％）；面肢端型指白斑主要局限于头面、手足，尤其好发于指趾远端及面部腔口周围，可发展为散发型、泛发型；黏膜型指白斑分布于2个及以上黏膜部位，可发展为散发型、泛发型；③混合型白癜风：节段型和非节段型并存；④未定类型白癜风：指非节段型分布的单片皮损，面积为1级。

　　4、疗效：面部复色疗效好，口唇、手足部位复色疗效差。病程越短，疗效越好。儿童疗效优于成人。

　　二、治疗原则

　　一进展期白癜风：

　　1、未定类型（原称局限型）：可外用糖皮质激素（简称激素）或钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏、吡美莫司乳膏）等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度 < 0.1％的8-甲氧沙林（8-MOP）；维生素D3衍生物；局部光疗可选窄谱中波紫外线（NB-UVB）、308 nm准分子激光及准分子光。对于快速进展期，可系统用激素。

　　2、非节段型与混合型：VIDA积分 > 3分考虑系统用激素，中医中药、NB-UVB、308 nm准分子光及准分子激光。快速进展期采用光疗可联合系统用激素或抗氧化剂，避免光疗引起的氧化应激而导致皮损扩大。局部外用药治疗参考进展期未定类型。

　　3、节段型：参考进展期未定类型治疗。

　　二稳定期白癜风：

　　1、未定类型（原称局限型）：外用光敏剂（如呋喃香豆素类药物8-MOP等）、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期未定类型。

　　2、非节段型与混合型：光疗（如NB-UVB，308 nm准分子光及准分子激光等）、中医中药、自体表皮移植或黑素细胞移植（暴露部位或患者要求的部位）。局部外用药参考稳定期未定类型。

　　3、节段型：自体表皮移植或黑素细胞移植（稳定6个月以上），包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等。参考稳定期未定类型治疗。

　　三、治疗细则

　　一、激素治疗：

　　1、局部外用激素：适用于白斑累及面积 < 2％ ~ 3％体表面积的进展期皮损。超强效或强效激素，可连续外用1 ~ 3个月或在皮肤科医师的指导下使用，或予强弱效或弱中效激素交替治疗。成人推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗3 ～ 4个月无复色，则表明激素疗效差，需更换其他治疗方法。

　　2、系统用激素：适用于VIDA > 3分的白癜风患者。口服或肌内注射激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。成人进展期白癜风，可小剂量口服泼尼松0.3 mg?kg-1?d-1，连服1 ～ 3个月，无效中止。见效后每2 ~ 4周递减5 mg，至隔日5 mg，维持3 ~ 6个月。或复方倍他米松针1 ml，肌内注射，每20 ~ 30 d 1次，可用1 ~ 4次或由医生酌情使用。

　　二、光疗：

　　1、局部光疗：NB-UVB每周治疗2 ~ 3次，根据不同部位选取不同的初始治疗剂量，或者在治疗前测定最小红斑量（MED），起始剂量为最小红斑量的70％。下次照射剂量视前次照射后出现红斑反应情况而定：如未出现红斑或红斑持续时间 < 24 h，治疗剂量增加10％ ～ 20％，直至单次照射剂量达到3.0 J/cm2（Ⅲ型、Ⅳ型皮肤）。如果红斑超过72 h或出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量减少10％ ～ 20％。如果红斑持续24 ～ 72 h，应维持原剂量治疗。308 nm单频准分子光、308 nm准分子激光：每周治疗2 ~ 3次，治疗起始剂量及下一次治疗剂量参考NB-UVB。

　　2、全身NB-UVB治疗：适用于皮损散发或泛发的非节段型或混合型白癜风。每周治疗2 ~ 3次，初始剂量及下次治疗剂量调整与局部NB-UVB相同。光疗治疗次数、频率、红斑量和累积剂量并非越多越好，累积剂量大易形成皮肤干燥、瘙痒、光老化等不良反应大。治疗次数、频率、红斑量和累积剂量与光耐受（平台期）的出现有关。①如出现平台期（连续照射20 ~ 30次后，无色素恢复）应停止治疗，休息3 ~ 6个月，起始剂量以最小红斑量开始；②在治疗3个月无效应停止治疗；③只要有持续复色，光疗可继续；④不建议进行维持性光疗；⑤快速进展期，联合系统用激素治疗，可避免光疗诱发的同形反应，起始剂量 < 70％的最小红斑量。病程短、非节段型疗效优于病程长、节段型；面颈、躯干疗效优于肢端。

　　3、光疗的联合治疗：光疗联合疗法疗效优于单一疗法。联合治疗主要有：光疗 + 激素口服或外用；光疗 + 钙调神经磷酸酶抑制剂外用；光疗 + 口服中药制剂；光疗 + 维生素D3衍生物外用；光疗 + 光敏剂外用；光疗 + 移植治疗；光疗 + 口服抗氧化剂；光疗 + 点阵激光治疗；光疗 + 皮肤磨削术等。

　　4、局部光化学疗法及口服光化学疗法：由于其疗效并不优于NB-UVB，不良反应多，已被NB-UVB取代。

　　三、移植治疗：

　　适用于稳定期白癜风患者（稳定6个月以上），尤其适用于稳定期的未定类型和节段型白癜风患者，其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。选择移植方法需考虑白斑的部位和面积，进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌证。常用的移植方法包括：自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植等。移植治疗与光疗联合治疗可提高疗效。

　　四、钙调神经磷酸酶抑制剂：

　　包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗时间连续应用3 ~ 6个月，间歇应用可更长，复色效果最好的部位是面部和颈部。特殊部位如眶周可首选应用，黏膜部位和生殖器部位也可使用［4］，无激素引起的不良反应，但要注意可引起局部感染如毛囊炎，痤疮出现或加重等。

　　五、维生素D3衍生物：

　　外用卡泊三醇软膏及他卡西醇软膏可治疗白癜风，每日2次外涂。维生素D3衍生物可与NB-UVB、308 nm准分子激光等联合治疗。也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用卡泊三醇软膏或他卡西醇软膏可增强NB-UVB治疗白癜风的疗效。

　　六、中医中药：

　　分为进展期和稳定期2个阶段，形成与之相对应的4个主要证型（风湿郁热证、肝郁气滞证、肝肾不足证、瘀血阻络证）。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞证，稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应中药。

　　七、脱色治疗：

　　主要适用于白斑累及面积 > 95％的患者。已证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。脱色后需严格防晒，以避免日光损伤及复色。

　　1、脱色剂治疗：20％氢醌单苯醚，每日2次外用，连用3 ~ 6周；也可用20％ 4-甲氧基苯酚乳膏（对苯二酚单甲醚）。开始用10％浓度的脱色剂，以后每1 ~ 2个月逐渐增加浓度。每天两次外用，先脱色曝光部位再脱色非曝光部位，1 ~ 3个月出现临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收，身体涂药后2 ～ 3 h禁止接触他人皮肤。

　　2、激光治疗：可选Q755 nm、Q694 nm、Q532 nm激光。

　　八、遮盖疗法：

　　用于暴露部位皮损，用含染料的化妆品涂搽白斑，使颜色接近周围正常皮肤色泽。

　　九、儿童白癜风：

　　局限性白斑： < 2岁的儿童，可外用中效激素治疗，间歇外用疗法较为安全； > 2岁的儿童，可外用中强效或强效激素。他克莫司软膏及吡美莫司乳膏可用于局限性儿童白癜风的治疗。快速进展期的儿童白癜风皮损可采用小剂量激素口服治疗，推荐口服泼尼松5 ~ 10 mg/d，连用2 ~ 3周。如有必要，可以在4 ~ 6周后再重复治疗一次。

　　十、辅助治疗：

　　应避免诱发因素如外伤、暴晒和精神压力，特别是在进展期。治疗伴发疾病。心理咨询，解除顾虑、树立信心、坚持治疗。

　　注意

　　①本指南不能保证所有患者均取得满意疗效；

　　②本指南并不包括白癜风的所有治疗方法；

　　③白癜风治疗应争取确诊后尽早治疗，治疗采取个性化的综合疗法。治疗应长期坚持，一个疗程至少3个月以上；

　　④某些药物（如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏、卡泊三醇软膏等）的药物说明书中未包括对白癜风的治疗，但已有文献证明这些药物对白癜风有效；

　　⑤关于快速进展期白癜风患儿使用小剂量激素口服的治疗方法，参考2005年第63届美国皮肤科学会年会上Pear E．Grimes发表的白癜风治疗共识，结合专家临床经验形成。