几年前，我曾经和一位患者聊天，那是一名双眼糖尿病视网膜病变的年轻患者。因为是I型糖尿病，进展迅速，又因为经济条件没有及时医治，导致双眼先后并发新生血管性青光眼，最终只剩下光感，双眼发展到青光眼的阶段才匆匆去就医。他和我描述，那段时间感觉每天都眼看着视力下降，有时早上看得清的东西，晚上就看不清了，前两天还能读书，过两天就连手都看不到了。我问他，当时医生没有给予治疗吗？他说有的，给他吃药、输液、点眼药水，但眼压就是降不下来。北京大学人民医院眼科赵明威

听到这里，我默然无语。我想在那个时候，这样的治疗方法是没有错的，新生血管性青光眼在没有抗VEGF药物之前，几乎是一种必定导致失明的眼病；治疗的医生也没有错，我们的教科书上教育我们降眼压就是这样一个流程。只是，如果我接诊这个患者，可能会在用药的同时先给他进行前房穿刺。有的同行可能会质疑，在高眼压状态下进行前房穿刺可能会导致出血，但是我想如果权衡利弊，为患者挽救一点点视力，这样的尝试是值得的。

临床上，我们每天都会面对大量的患者，虽然现在医患关系紧张，但是不得不承认，医生在很大程度上决定着对患者的治疗方案的选择。而有时一念之间，不同的选择，对于患者生活的影响，至关重要。借此与大家分享一下我在临床中的几点感悟：

随着临床研究不断深入，各种指南应运而生。指南的诞生为规范临床治疗，年轻医生的成长提供非常好的指导，也是我们临床必备的资料。但是，我经常对我的学生说，要好好学习指南，但是不可拘泥于指南。因为指南上规范的都是疾病的一般情况，而临床上，我们遇到的是各种各样，有混杂因素的情况。每个个体都是特殊的，如果一味拘泥于指南，不仅不能保证完全成功，有时可能适得其反。

那么我们该如何应用指南呢？首先作为一名临床医生，要把指南读懂吃透，因为只有吃透才能灵活运用，不要死记硬背指南的内容。要很清楚，每一步的目的是什么？为什么要这样安排？在临床上可能遇到什么变化？只有灵活运用指南，才能更好地解决临床实际问题。

人们总是说，一名医生的经验是很宝贵的财富，但是与经验同等重要的，其实是在医学院校中学到的疾病知识。对一个疾病的治疗，是否可以有所突破和进展，往往取决于对疾病的认识深度。在临床上，我们面对一个患者，尤其是那些疑难病症，可能表现出很多症状与问题，每次治疗方案的选择，都是对医生的一个考核。考核医生是否能将这些症状与表现联系起来，发现核心的问题。因为只有解决了核心的问题，才能起到事半功倍的作用。

比如，还是新生血管性青光眼为例，在高眼压的急性期，核心问题就是力争最快的速度降下眼压，最大程度挽救患者的视功能，因为高眼压对视功能的损伤是不可逆的。而当眼压稳定了，接下来一步的核心问题就是，如何阻断导致青光眼发生的根源，也就是切断VEGF产生的源头。只有对疾病有完整而深刻的认识，才能认清每个疾病阶段的核心问题，才不会在治疗方案的选择上被症状与表现所迷惑。

几乎每次门诊，都能遇到让我纠结的问题，治疗方案是保守一些还是激进一些？要不要手术？要不要再注射一次抗VEGF？等等。平心而论，临床上的情况千变万化，即使是非常有经验的医生，也经常会面临一些情况，需要我们进行尝试与冒险。在这样的情况下，我们是保守求稳，还是尝试求得更好的结果？

我个人觉得，作为一名医生应以患者的利益为先。也就是说，如果这个风险对于患者可以产生足够大的利益，比如可以让他有重现光明的机会，有挽救他的视力的可能，有对他的生活产生重大影响的改变的情况，这些情况值得进行尝试。但是由于目前医患关系紧张，在尝试一些特殊的治疗方式前，应与患者充分沟通。让患者明确治疗目的与可能的风险，得到患者心理的接受与支持，也是对自己的一个保护。

以上都是我的一些感悟与经验，希望能对大家在临床上的工作有所帮助。无论这个环境对医生有多么不利，不可否认的是，医生对于患者的治疗还是起主导的作用。因此作为一名医生，当更加兢兢业业研习疾病知识与治疗进展，综合权衡患者的情况，尽自己最大的努力，给患者一个最好的疾病治疗结果。