目的探讨胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除的临床经验。方法 从2008年11月―2009年9月我们采用胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除术治疗食管癌患者40例。40例患者男30 例，女 10 例，年龄52-78 岁。平均65岁。病变部位：食管上段癌2例， 中段32例、下段癌6例，病理类型均为鳞癌39例，腺癌1例。手术方法是在胸腔镜下游离食管及清扫淋巴结，在腹腔镜下游离胃，经胸骨后隧道上提至颈部行食管胃吻合。结果从2008年11月―2009年9月我们以此新模式切除食管癌40例。

　　3例因胸腔粘连，1例因肿瘤明显外侵而胸部中转辅助小切口，腹部无中转开腹。全组手术时间240~320min，平均270min，胸腔镜时间45-90min，平均60min，腹腔镜时间 45-90min，平均60min。术中出血150ml~300ml，平均200ml。淋巴结切除8-20枚，平均11.8枚。术后住院10-13天，平均11天。术中无出血并发症。

　　术后并发症：颈部吻合口瘘6例(术后第8-14天)，经伤口换药均能痊愈;术后无乳糜胸、肺部感染、肺功能不全。结论 按照此设计进行胸腹腔镜食管癌切除术，最大限度的减小创伤及并发症，肿瘤切除、淋巴结清扫情况与其他手术方法没有明显差别，操作更加简单易行，容易推广。

　　我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家，手术切除是治疗食管癌的主要方法之一，但是传统开放食管癌切除术，创伤大，术后并发症多。上个世纪末，微创技术受到外科各个领域的重视，腔镜技术被广泛运用。目前国内多数医生还是采用胸腔镜+开腹的方式完成食管癌切除术。

　　在临床实践中，胸腹腔镜食管癌切除术是目前难度很高且创伤更小的一类腔镜手术，由于需要同时具备胸腔镜和腹腔镜两种技术，国内开展的单位甚少，且模式各异。我们在实践中总结国内外经验，根据腔镜操作有限的操作角度和食管、胃的解剖特点，摆脱传统开放手术切除步骤的约束，对胸腹腔镜食管癌切除手术的切口及操作流程进行改良，并采用此模式完成胸腹腔镜食管癌切除术40例，现报告如下：

　　1、临床资料与方法：

　　1.1一般资料

　　40例患者为本治疗组收入的食管癌患者，男30 例，女 10 例，年龄52-78 岁。平均65岁。所有患者术前均行胃镜检查，并经病理证实为食管鳞癌，腺癌，CT提示均为可以施行食管癌切除并淋巴结清扫的食管癌患者。病变部位：食管上段癌2例，中段32例、下段癌6例，病理类型均为鳞癌39例，腺癌1例。

　　1.2手术方法

　　1.2.1麻醉

　　双腔气管插管，静脉复合麻醉，健侧肺通气。术前尽量抽吸胃管将胃内容物排空。

　　1.2.2胸腔镜手术

　　患者取90度左侧卧位，患侧上肢前举，固定于托手架上，术者位于患者背侧，胸腔镜镜孔选在腋中线第7肋间，长约1.0-1.5cm,主操作孔2个，一个位于腋后线偏后第8肋间，长约1.5-2.0cm一个位于腋后线偏后第5肋间，长约0.5-1.0cm副操作孔位于腋前线第4肋间,长约2.0-3.0cm。于副操作孔置入肺牵拉器，将肺压于腹侧，尽量沿食管走行暴露食管，探查胸腔内有无种植转移，用超声刀(或电凝钩)沿食管打开纵行剖开纵隔胸膜，探查食管有无明显外侵。游离奇静脉，用生物结扎扣钳夹两端，离断。

　　束带牵引食管，用超声刀在肿瘤下方正常食管处开始游离食管，上至胸廓入口处，下至膈肌食管裂孔。退胃管，在肿瘤下方离断食管，切除食管癌，清扫下肺静脉旁、隆突下、食管床、上纵隔等处淋巴结。彻底止血，冲洗胸腔，检查支气管膜部等处有无漏气，于观察孔放置胸腔引流管，关闭切口，恢复双肺通气。

　　1.2.3腹腔镜手术

　　患者取平卧位，头高脚低，靠近脐上方作长约1厘米的切口，切开皮肤、皮下组织，置入气腹针，建立人工气腹。在此位置置入12mm trocar，置入镜，主操作孔2个，一个位于锁骨中线和脐上3cm，置入12mm trocar，一个位于腋前线线和脐上5cm，置入5mm trocar，副操作孔一个，位于剑突下，置入12mm trocar。术者位于患者右侧，探查腹腔：检查腹腔内有无粘连，肝脏、脾脏、盆腔、大网膜有无结节及肿块。患者向右侧倾30°，用超声刀由下至上游离胃大弯侧，注意胃网右膜血管弓，上至膈肌食管裂孔，切断胃网膜左动脉及胃短动脉、腹段食管周围腹膜。

　　患者向左侧倾30°，牵拉肝左叶，用超声刀切开小网膜，游离肝胃韧带、腹段食管周围腹膜，上端膈肌食管裂孔，在胰腺上缘牵引游离胃左血管，用生物结扎扣钳夹两端，离断，清除胃左动脉、脾动脉及肝总动脉旁淋巴结。显露两侧隔肌脚，牵引腹段食管至腹腔。取消气腹，扩大剑突下切口，长约3cm，牵引胃至体外，贲门部胃小弯侧上直线型切割缝合器，、将其切断闭合，使其成部分管状胃，间断浆肌层关闭切缘。在胃底最高点缝7号丝线作标志，确定无扭转将胃还纳至腹腔，丝线留于体外。

　　1.2.4颈部手术

　　经左侧胸颈锁乳突肌前缘做4cm切口，沿颈血管鞘内侧游离颈段食管，勾起食管，于颈部将食管离断，做胸骨后隧道，将胃经此牵至颈部，使用直线切割闭合器处理吻合口后壁，安置胃管至幽门处，连续缝合吻合口前壁，彻底止血，关闭切口。

　　2、结果

　　从2008年11月―2009年9月我们以此新模式切除食管癌40例。全组无围术期死亡。3例因胸腔粘连，1例因肿瘤明显外侵而胸部中转辅助小切口，腹部无中转开腹。全组手术时间240~320min，平均270min，胸腔镜时间 45-90min，平均60min，腹腔镜时间 45-90min，平均60min。术中出血150ml~300ml，平均200ml。淋巴结切除8-20枚，平均11.8枚。术后住院10-13天，平均11天。术后5-7天拔除胸腔引流管，胸腔总引流量为560～1210ml，平均820ml。术后全肠外营养。

　　术后胃液量少，约100-400 ml，平均250ml，从第2日起停止胃肠减压(胸膜破裂除外)，7天后进食流质，次日进软食， 12～14天出院，平均为13天。术中无出血并发症。术后并发症：颈部吻合口瘘6例(术后第8-14天)，经伤口换药均能痊愈;术后无乳糜胸、肺部感染、肺功能不全。术后病理分期：I期1例，Ⅱ期34例，III期5例。患者出院后规律复查或者电话随访。随访患者39例，失访1例。随访时间3―12个月，平均7.3月。所有病例均无复发、转移、死亡。随访病人无吞咽困难、进食困难。

　　3、讨论

　　3.1切口设计

　　与且他术者的切口相比，我们对胸腹部手术切口作了改变。此模式最大限度的淡化了助手作用，无此手术经验的医生均可帮助主刀医生完成此手术。

　　3.1.1胸腔镜手术

　　与其他术者的胸部切口相比，为了方便操作，我们观察孔靠前。主操作孔2个，一个位于腋后线偏后第8肋间，此孔向前下移，几乎与食管走行在一条平行线上，从此孔伸入超声刀结扎夹与奇静脉、食管成30°角且几乎与膈肌裂孔在同一平面，放置结扎夹离断奇静脉、游离食管非常方便。另一个腋后线偏后第5肋间，此孔向前上移，伸入抓钳后几乎与奇静脉在同一平面且胸腔任何部位均能舒适触及，方便主刀左手辅助处理奇静脉及食管游离。

　　3.1.2腹腔镜手术

　　与其他术者的腹部切口相比，我们对腹部切口也进行了改良。由于受到普外科医生操作腹腔镜的影响，其他术者的四个操作孔呈“V”字形分布。我们省约2个切口，将其中一个操作孔移到剑突下，这个操作孔同样能很好的牵引肝，帮助暴露胃小湾侧。

　　3.2操作流程

　　在此模式中，我们的经验证明，除奇静脉与胃左动脉需特殊处理，超声刀游离食管和胃是相当安全的，且无出血并发症。腹部手术体位采用平卧位，这样可以节省手术时间。

　　3.3术后并发症

　　与传统的开放手术和胸腔镜+开腹的方式完成食管癌切除术相比，此模式最大限度的减小创伤及并发症，肿瘤切除、淋巴结清扫情况与其他手术方法没有明显差别。通过本组病例观察到：患者术后胸引量及胃液引流量均明显少于传统手术，且无肺部并发症、乳糜胸、胃排空障碍。

　　随着手术量的进一步增加，经验的累积，胃管可能在术后第一天就可拔出。但是与国外报道相似，我们初期颈部吻合口瘘的发生率较高，我们推测这可能与胃的慢性缺血有关。为减少胸骨后隧道颈部吻合口瘘的发生率，我们认为胸骨出口的疏通非常重要，减少胸骨出口对胃的压迫。所以后期我们对胸骨出口的疏通加以注意，颈部吻合口瘘的发生率有所下降。

　　总之按照此设计进行胸腹腔镜食管癌切除术，创伤更小且安全，操作更加简单易行，容易推广，但还有待进一步随访。