肾穿刺活检术质量控制标准

　　1、执业人员资质

　　进行经皮肾穿刺活检的医生应取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业或中医专业，具有3年以上肾脏专业临床工作经验的医师。

　　2、硬件条件

　　(1)应有经皮肾穿刺活检室，配置室内紫外线消毒设备。重庆西南医院肾科赵洪雯

　　(2)配置多普勒超声诊断仪，(半)自动活检枪或负压吸引装置、活检针等。

　　(3)彩超(实时监测用)

　　(4)呼吸机(静脉复合麻醉患者备用)

　　3、肾穿刺活检术的适应证和禁忌证

　　3.1适应证

　　凡有弥漫性肾实质损害，包括原发或继发性的肾小球疾病、小管间质性疾病等均为肾活检的适应证。

　　(1)肾病综合征。

　　(2)肾炎综合征。

　　(3)急进性肾炎综合征。

　　(4)持续性无症状尿检异常[蛋白尿和(或)肾小球源性镜下血尿]。

　　(5)原因不明的急性肾功能减退。

　　(6)原因不明的慢性肾功能减退。且肾脏体积未完全缩小。

　　(7)移植肾肾活检：各类非外科因素导致的移植肾肾功能减退、肾功能延迟恢复、肾小管坏死、药物性肾中毒、慢性排斥反应以及怀疑复发或新发的肾小球疾病。

　　(8)根据病情需要，可以行重复肾活检。

　　3.2禁忌证

　　3.2.1绝对禁忌证

　　(1)明显的出血倾向。

　　(2)不配合操作者。

　　(3)固缩肾、小肾和孤立肾。

　　(4)肾脏血管瘤、海绵肾或多囊肾。

　　3.2.2相对禁忌证

　　(1)活动性肾盂肾炎。

　　(2)肾脏异位或游走。

　　(3)未控制的严重高血压。

　　(4)过度肥胖。

　　(5)高度腹水。

　　(6)其他：剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻，严重贫血，心功能不全，妊娠或高龄。

　　4、肾穿刺活检术前准备

　　4.1肾穿刺活检术常规术前准备

　　明确肾活检适应证后，应向患者及家属解释肾活检的必要性及安全性，并简要说明操作过程，消除其顾虑，争取最佳配合，书面签字同意。

　　(1)详问病史，特别注意出血病史。

　　(2)了解患者全身情况，心肺功能、肾功能、B超测定双肾大小、位置及活动度。

　　(3)有效控制高血压。

　　(4)检查血常规、出凝血指标。根据病情需要查血型、备血。

　　(5)术前已用抗凝治疗者应停用抗凝药物，并根据抗凝药物的半衰期考虑停药时间，并复查凝血指标。

　　(6)出血风险大的肝病患者可术前2-3日口服或肌注VitK1。

　　(7)训练患者俯卧位吸气末屏气和卧床排尿。

　　(8)要求受检患者术前12-24h内排便。

　　(9)非急诊肾活检的女性患者应尽量避开月经期。

　　(10)严重肾衰竭者术前应加强透析。

　　(11)过度紧张者术前可酌情应用镇静剂。

　　4.2肾穿刺活检术术前麻醉准备

　　根据患者情况选择麻醉方法：穿刺点局麻或静脉复合麻醉。皮肤局麻无需特殊准备。若选择静脉复合麻醉需做麻醉准备。

　　(1) 麻醉师作麻醉评估，进行麻醉知情同意并签字。

　　(2) 提前打留置针备静脉麻醉注射药物用。

　　(3) 准备呼吸机备用。

　　(4) 术前禁食水6 h

　　5、肾穿刺活检操作程序

　　5.1体位

　　受检患者取俯卧位，腹部肋缘下(相当于肾区位置)垫高以减少肾脏移动。双上肢置于两侧，头向一侧偏斜。嘱患者平静呼吸。

　　5.2穿刺点选择

　　右肾或左肾下极，B超定位引导。

　　5.3皮肤消毒

　　常规消毒铺巾，消毒范围包括上至肩胛下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋后线，然后铺巾。

　　5.4麻醉

　　(1)穿刺点皮肤局麻：沿进针途径作皮下局麻，直至肾周筋膜，通常将注射器造成负压的同时先进针，如无出血边退出注射针边注射局麻药液。

　　(2)静脉复合麻醉：外周静脉推注芬太尼(体质量小于60 kg者50μg，大于60 kg者75μg)，然后缓慢静脉推注得普利麻(异丙酚),根据患者对刺激的反应调节用量，睫毛反射消失即停注药。穿刺针进皮肤时如患者出现手脚异动，由麻醉师酌情追加异丙酚10-30mg。静脉麻醉时监测血压、心率、血氧饱和度。

　　5.5穿刺方法

　　Tru-Cut活检针自动活检枪穿刺法：将14G或16G穿刺针装入枪槽后，合上穿刺枪盖，打开保险按钮，在超声探头实时引导下，将穿刺针经皮送入到肾脏包膜表面，若为局麻患者，嘱患者屏住呼吸，术者按下穿刺枪的快速进针按钮，并快速取出穿刺针，取出切割槽内的肾组织。若为静脉复合麻醉患者，观察患者的呼吸频率，在患者的呼吸间期，术者按下穿刺枪的快速进针按钮，并快速取出穿刺针，取出切割槽内的肾组织。

　　5.6标本长度

　　所取肾组织长度通常为15-20mm，合格的取材应包括肾皮质和肾髓质。所取肾组织不够或空穿时可重复穿刺。

　　5.7送检

　　由病理技术员按各项病理检查的要求分割肾组织及处理，即刻送检。通常行光镜、免疫病理和电镜检查。光镜及电镜分别采用相应的固定液固定，将肾组织置于浸有低温盐水敷料上送免疫荧光检查。

　　5.8伤口包扎

　　肾穿刺术后敷料覆盖伤口，以纱布或胶布固定。转为平卧位。

　　5.9静脉复合麻醉患者由麻醉师陪伴苏醒，生命体征平稳后送回病房。

　　6、肾穿刺术后的护理

　　(1)肾穿刺术后在肾活检穿刺点加压3~5min。

　　(2)术后患者采取平卧位，严格腰部制动6h(四肢可放松及缓慢小幅度活动，而严禁翻身及扭转腰部)，如无高血压，肾功能不全等高危患者，肾活检术后卧床24h。

　　(3)术后应常规检测血压、脉搏(1/0.5h×4+1/h×4)，尿常规，观察皮肤、面色、出汗情况、腰腹部症状及体征。

　　(4)出现血压下降或肉眼血尿时应反复查血常规及血细胞比积，腰腹部疼痛显著者应作B超检查，观察是否存在肾包膜下血肿。

　　(5)避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽。

　　(6)术后3周内禁止剧烈运动或重体力劳动。

　　7、肾穿刺术后并发症及处理

　　7.1血尿

　　绝大多数患者术后都有镜下血尿，而肉眼血尿的发生率较低。多数肉眼血尿发生在术后第一次小便，3~5次排尿后尿色逐渐转清，一般不超过2日。少部分在术后3~12d还会发生迟发性肉眼血尿。

　　7.2肾周血肿

　　肾周血肿在肾活检术后也较常见，多为小血肿。临床上常表现为肾活检3~5d后出现的低热、腰痛、经B超检查证实。

　　肾周小血肿卧床休息可自行吸收消散无后遗症，较大的血肿可在3个月内吸收。

　　7.3大出血

　　对于极端少数严重肉眼血尿患者应采取积极的止血措施，包括持续静脉泵入垂体后叶素、肌注或皮下注射血凝酶(立止血)及静脉输注维生素K1等，但不主张使用容易形成血凝块的凝血药物。当患者血细胞压积下降超过6％以上或血红蛋白下降20g/L以上或血流动力学不稳定，必须静脉补充液体，维持正常的血液物质循环和较多的尿液排出，以保持泌尿道的通畅，防止血凝块堵塞泌尿道。如血细胞比容及血红蛋白继续下降，则应及时输血、选择性肾动脉造影介入栓塞，必要时外科手术以控制活动性大出血。严重的肾周大血肿处理类似严重的肉眼血尿患者。

　　7.4尿潴留

　　术后部分患者因为情绪紧张而出现尿潴留，以致需要协助排尿以及采用导尿措施排尿。发生明显肉眼血尿，且尿中出现较多血凝块者，容易尿路梗阻导致严重的尿潴留。后者应采取经皮膀胱穿刺导尿或三腔导尿管导尿反复冲洗膀胱，至患者出血终止为止。

　　7.5动静脉痿

　　肾活检后无法解释的高血压，移植肾受者的活检部位通常可闻及血管性杂音应考虑动静脉痿，多普勒B超检查或肾动脉造影可确诊。多数患者能在1~2年内自行吸收，严重者可在选择性动脉造影时采用栓塞治疗。

　　7.6肾周疼痛

　　多为轻度钝痛，较长时间、较剧烈的疼痛可能系血肿扩大和(或)尿路梗阻有前，对于术后出现剧烈疼痛的患者，或不伴肾周痛而出现双下肢内侧疼痛(或腹痛)，且同时出现自汗严重者，应严密观察血压及心率变化并及时测定血细胞比容及血红蛋白浓度，确定有严重出血时应及时处理。

　　8、肾活检后出血的应急预案

　　8.1肉眼血尿：

　　肉眼血尿的发生主要是因为穿刺点过高、穿刺过深、取组织过长(多超过1.6cm)，伤及肾盏或较大血管所致。肉眼血尿多发生在活检当日首次排尿出现;但也可延迟至术后1-2周后发生，多与过多活动有关。肉眼血尿多为单次或在1d内消失，3d内消失者近90％，仅稍部分病例(不到5％)肉眼血尿可持续1周或更长时间。个别病例血尿严重，血块可堵塞泌尿道，导致排尿困难。极少部分出血量大可引起低血压、休克，内科治疗难于奏效，需肾动脉栓塞止血。IgA肾病肾活检并发肉眼血尿最常见，但多为单次或持续时间短。持续高血压或有肾小血管病变如糖尿病肾病、血管炎、淀粉样变性者一旦并发肉眼血尿，往往较重。

　　肾活检病房肉眼血尿的处理应根据出血量、原发病和肾功能状态分别对待。处理疾病原则：绝对卧床休息制动;监测血压、血细胞比容的变化;避免咳嗽和增加腹压的动作;增加尿量，防止血凝块阻塞输尿管和尿道;检查凝血指标，并增强止血和凝血功能，但应避免使用氨基己酸等抗纤维蛋白溶解的止血剂，以防止尿路内形成血凝块造成尿路梗阻。根据出血程度应采取不同的治疗方法：

　　8.1.1水化：血尿颜色较浅、无血凝块，且血压、血细胞比容稳定者，嘱患者多饮水或静脉补液，动态观察尿色。单次肉眼血尿可不予处理，但延长卧床时间。

　　8.1.2常规止血药物：尿色鲜红或伴有较多血块，说明出血量较大，应动态观察血红蛋白及血细胞比容变化。应静脉补液和补充维生素K1。同时给予其他止血剂。对原有肾功能不全伴较重贫血、失血量较大者可输血，提高红细胞比容有助于止血。

　　8.1.3垂体后叶素：经上述处理血尿仍不止者，或出血量大，导致血压下降或血细胞比容明显下降者，在上述治疗基础上尽早使用垂体后叶素。在补足血容量的基础上，垂体后叶素的初始剂量可以稍大，为6-8U/h，第2h根据尿色逐渐减量，直至尿色完全转清再维持6-8h。

　　8.1.4选择性肾动脉栓塞：若经以上措施出血仍不缓解，或出血量大，导致低血压、休克，估计内科治疗难以止血者。行选择性肾动脉造影检查明确出血部位后，进行选择性栓塞止血。

　　8.1.5手术：极少因肾活检切除肾脏者。

　　8.2肾周血肿：

　　绝大多数患者无临床症状，典型者表现为腰痛、腹胀、腹痛、腹部不适合想腰肋部或腹股沟不放射的胀痛，伴恶心呕吐。出血量大者可出现血压和脉搏变化及血红蛋白下降。如果肾活检后出现上述症状，查体发现穿刺部位有压痛或较对侧膨隆，血红蛋白下降，床旁彩超检查，以明确诊断并观察血肿大小，评估出血量。

　　8.2.1肾周小血肿：一般无需特殊处理，以卧床休息为主，可适当应用对症处理措施如镇静、止痛、维生素K1等，出血可自行停止，2-4周内吸收。

　　8.2.2临床症状明显，但无血压和脉搏变化时无需输血。

　　若出血量大，出现血压下降时需输血。

　　8.2.3巨大肾周血肿，症状显著：手术清除血凝块，必要时修补穿刺破损。