冠状动脉穿孔是PCI少见而严重的并发症之一，发生率0.1％～2.5％,可引起急性心脏压塞、急性心肌梗死获需紧急冠脉搭桥等，若发现不及时获处理不当可危及患者生命。

　　（一）分型

　　冠状动脉穿孔通常分为三型(Ellis分型)：Ι型：腔外溃疡龛，但无对比剂外渗;Ⅱ型：心包或心肌内对比剂显影;Ⅲ型：对比剂经穿孔持续外流或向解剖腔室喷射。

　　（二）原因

　　有病变因素、器械因素和技术因素。病变因素包括慢性闭塞性病变、钙化病变、严重扭曲和成角病变，行PCI时冠状动脉穿孔发生风险高。器械因素包括导丝、球囊和支架的使用不当以及切割球囊、旋切和旋磨等特殊技术的使用。技术因素主要是术者经验不足，选择使用器械失误和对病变判断不足所致。

　　（三）预后

　　冠状动脉穿孔可导致心脏压塞、冠状动脉心室瘘、心肌梗死、急诊CABG甚至死亡等。I型穿孔和Ⅱ型穿孔一般不会导致致命后果，而Ⅲ型穿孔处理不当或不及时可导致死亡(0～9％)。

　　（四）处理

　　PCI术中冠状动脉穿孔的具体处理原则依分型、部位等而异。

　　Ι型穿孔一般无需处理，严格观察血流动力学状况;

　　Ⅱ型穿孔一经确认应立即使用球囊送至穿孔部位以2~6atm压力持续扩张封堵破口，根据病人的耐受情况决定扩张时间10~30分钟。如果病人不能耐受可松球囊1分钟后再持续扩张，直到造影确认穿孔已无对比剂外渗。应综合权衡利弊，决定是否使用鱼精蛋白。一般不停用阿司匹林与氯吡格雷。

　　Ⅲ型穿孔球囊持续扩张往往不能愈合，所以应先行球囊持续扩张止血，同时采取积极措施。

　　(1)带膜支架：由两层316不锈钢管状雕刻支架与一层聚四氟乙烯(PTFE)夹心构成。Jomed Jostent提供9mm、12mm、16mm、19mm和26mm等五个长度，直径范围3.0～4.0mm(可扩张至5.0mm)。带膜支架治疗冠脉穿孔操作便捷、成功率高。局限性：带膜支架柔顺性较差，在钙化或扭曲病变往往难于到达靶部位;释放带膜支架将导致穿孔部位边支闭塞;使用带膜支架后有可能增加迟发血栓风险;植入带膜支架后的再狭窄率与金属裸支架相似，多位于支架边缘。

　　(2)自体血管移植物覆盖支架：一般取自体桡动脉、肘前静脉、头静脉或手静脉，缝合固定在管状支架上，然后通过经皮方法释放在穿孔部位，从而达到类似带膜支架的效果。优点：生物相容性好和内皮化迅速;缺点：操作费时、手术创伤较大、需要大腔指引导管等。。

　　(3)栓塞疗法：适用于支配较少存活心肌或直径较小的血管或远段血管、接近完全闭塞病变的血管或导丝引起的血管远端的穿孔。可采用微弹簧圈、明胶海绵和凝血酶等。

　　(4)急诊手术修补术：外科手术适于穿孔较大、合并严重缺血、血流动力学不稳定或经非手术处理无效的患者，应同时行冠状动脉旁路术。

　　心脏压塞的处理：冠状动脉穿孔后一旦出现低血压，补充胶体或晶体液体血压仍不能维持时应立即行心包穿刺术。可使用专用猪尾导管或深静脉留置导管。如果出血量大，速度快，可将部分从心包抽出的血液直接经股静脉补入体内。冠脉穿孔已封闭者，往往一次抽液即可，应保留置管24小时，确认无活动性出血后拔出。出血速度很慢者，常无需封堵，留置持续引流，观察引流量。引流量逐渐减少者，无需处理血管。如果引流量不减少或增加，应积极查找病因，针对治疗。