口服抗凝和抗血小板药物已广泛用于心脑血管病的预防，但近年来，关于与OAD相关的脑出血的报道逐渐增加，所涉及的药物有肝素、华法林、抵克力得、阿司匹林、氯吡格雷等[1-2]。据报道，自发性脑出血患者中有10-16.6％与OAD相关[2-3]。有学者指出，OAD已成为仅次于高血压、淀粉样脑血管病的导致SICH的主要病因[4]。我科自2009年10月至2012年8月收治7例OAD-ICH，总结如下。

　　1、临床资料

　　1.1一般资料

　　如表1所示，7例患者中，男4例，女3例;年龄49-77岁，平均68.86岁。发病距离就诊时间为1小时至7天，平均44.6小时。2例口服华法林，1例口服阿斯匹林，4例接受双重抗血小板治疗(氯吡格雷+阿司匹林)。用药时间为2个月至10年，平均35.29个月。1例有轻微头部外伤史;其余6例发病过程与SICH类似。7例中，有高血压病史者2例;有脑梗死病史者3例;有糖尿病史者1例。

　　1.2实验室检查

　　人院时常规检查血常规和凝血功能，包括国际标准化比值、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)、血小板计数等。本组INR超标者1例，正常者6例。TT超标者4例。FIB异常者3例。3例患者PT、APTT、TT、FIB均正常。6例血小板计数正常，1例略低。

　　1.3影像学检查

　　均行头颅CT检查。1例行头颅MRI及MRA。基底节区出血2例，其中1例破入脑室系统。小脑半球出血1例。双侧额颞顶部急性硬膜下血肿1例。皮层下多发性脑内血肿2例。广泛脑挫裂伤并脑内血肿1例。伴多发性腔隙性梗死者2例。伴对侧基底节区陈旧性梗死灶1例。伴脑白质变性者1例。

　　1.4治疗方法

　　入院后均立即停用OAD。2例口服华法林者给予静脉注维生素K，其中1例INR超标者者给予间断输注新鲜冰冻血浆，并于术中输注凝血酶原复合物;另1例INR、PT、APTT均正常，未予FFP或PCC治疗。4例双重抗血小板治疗者中，2例术中输注FFP及血小板，术后间断输注FFP;另2例未予特殊治疗。

　　手术治疗3例，非手术治疗4例。2例显微镜下清除血肿，另1例脑室镜下清除血肿(图1)，均去骨瓣减压。

　　发病10-14天病情平稳后，开始恢复OAD，均改为小剂量阿司匹林(50-100mg/日)，并定期监测INR。

　　2、结果

　　本组发病后第6个月的Glasgow预后评分(GOS)为2分者3例，3分、4分各1例，5分2例，无死亡。3例手术者均在术后早期出现双侧枕叶梗死。

　　3、讨论

　　华法林属于香豆素类药物，是目前临床最常用的口服抗凝药，通过阻断维生素K还原，使含有谷氨酸残基的凝血因子II、VII、IX、X停留在没有抗凝血生物活性的前体阶段，从而产生抗凝作用[7]。由于华法林的代谢存在基因多态性，且受许多药物、食物、疾病状态的影响，使其临床疗效和不良反应的个体差异均较大[7]。临床上主要通过监测INR调整华法林的剂量，以保证其疗效和安全性。目前公认的华法令抗凝标准为INR2.0-3.0，但由于种族和地域不同，出、凝血功能也有很大差别，一般认为亚洲患者凝血功能较欧美患者低，更易出血，建议应用低强度抗凝治疗。有研究表明，我国患者要使INR达到2.0，所需华法林用量相对较小，但有些患者即使INR<2.0也有出血的风险[8]。本组6例患者出血时INR在0.8-1.5之间。可见，没有绝对“安全”的INR范围。

　　WICH的机制尚不清楚，可能与口服抗凝剂介导的血管损伤或对血管修复过程的抑制有关[2]。然而，约有39.3％的患者INR并未超出目标范围，仍发生WICH[2]。有报道认为以INR判断抗凝效果并不确切，因为INR检测主要对凝血因子Ⅶ、X及凝血酶原复合物敏感性强，而对Ⅸ因子减少水平敏感性弱。因此，即使控制INR在正常范围内，仍有再出血的风险[9]。

　　SICH后的继续出血是指急性出血后破裂血管继续缓慢渗血的一个持续过程，是SICH早期病情加重和死亡的主要原因之一。继续出血时间延长是OAD-ICH的一个重要特点。目前普遍认为SICH继续出血多发生在发病6h内，少数发生在6-24h，24h后几乎不再出现继续出血[8]。

　　OAD-ICH的治疗原则与其他SICH相似，只因涉及凝血功能的纠正而略显复杂。发病后立即停用OAD。口服华法林者应给予静脉注维生素K和(或)间断输注FFP，若需手术，由于根据术前INR、PT、APTT并不能预计患者术中的出凝血状况，因此，我们建议无论INR、PT、APTT正常与否，均需准备PCC。抗血小板治疗的患者，则应输注血小板。

总之，OAD-ICH可发生在INR正常的患者，出血持续时间长，预后差。我们建议在OAD应用过程中应强调：

①轻微颅脑损伤后也应严密观察、动态影像学监测，及时发现出血或挫伤灶的出现或进展;

②对于出血量不多的患者，应延长影像学监测时限，增加影像学检查频率，争取及时发现出血量的增加，以免错失手术时机;

③对于国人，尤其高龄患者，谨慎控制抗凝强度，加强监测和宣教工作。