我们治疗颅底病变多年的经验使我们认识到：对于相当一部分病例，扩大颅底入路并未改善手术效果甚至增加了风险。

　　前言

　　自1903年描述单侧入路到达CPA以来，等人发展了一些技术以显露CPA结构。CPA手术包括3种入路：经颞硬膜外入路，经乳突迷路入路，枕下外侧乙状窦后入路。

　　乙状窦后入路可提供对CPA结构的充分显露，并可以向下扩展为远外侧经髁入路和远外侧髁后入路，向上扩展为乙状窦后硬膜下内听道上入路(RISA)。扩大颅底入路有可能增加手术致残率和术后神经功能缺损的风险。因此，简单的乙状窦后入路越来越受到青睐。

　　“大部、部分或全部岩骨切除术只有当其确实有利于肿瘤切除、提高全切率、提高生存率、降低并发症而改善预后时才可应用。”这是Sammi的理念，已被贯彻在日常工作中。

　　这里，我们将讨论乙状窦后入路到达中、后颅窝的技术及其应用。

　　术前评估

　　对于拟行CPA手术的患者均行头颅CT和MRI。对于微血管减压术，放射学检查需排除继发性神经血管损伤的原因如肿瘤或蛛网膜囊肿。MRI还可评估多发性硬化以及受累血管。

　　对于半坐位手术，术前评估应包括颈椎X线以排除颈椎不稳，以及胸前超声心动图以明确卵圆孔未闭。神经纤维瘤病2型的患者，需行颈椎MRI以了解是否合并其他中枢神经系统肿瘤。

　　纯音听力图、语音分辨测验、体感诱发电位、脑干听觉诱发电位用于面神经和前庭蜗神经附近的病变。这些患者根据Hannover听力和脑干听觉诱发电位分类标准分类。

　　岩骨高分辨薄层CT(1mm)可以提供迷路和内淋巴管的位置以及颈静脉球的高度。这对于骨质切除范围尤其对于听神经瘤手术或者选RISA入路者是基本信息。手术策划时还应考虑导血管的大小。对于听神经瘤，T2相MRI有助于观察肿瘤是否到达内听道末端，因为广泛磨除内听道对听力有潜在影响。

　　脑血管造影有时对于脑膜瘤是必要的。有时，肿瘤供血血管栓塞有助于减少术中出血和术后并发症。

　　乙状窦后入路显露后颅窝

　　手术技术

　　手术在全麻下进行，患者体位可取仰卧位、公园长椅位或半坐位。作者喜欢半坐位。但对于微血管减压术和卵圆孔未闭的患者，仰卧位较好。术中，对于上部CPA病变应给予双侧体感诱发电位、单侧面、听神经的电生理监测;对于大型肿瘤或者低位CPA病变，还应提供后组颅神经电生理监测。

　　头部用Mayfield头架固定，单钉位于病变侧颞线附近、外耳道前方;双钉位于对侧颞线附近。患者半坐位，头过伸，朝患侧转30°，屈曲。腿部抬高达到或超过心脏水平，膝稍屈曲，这样静脉压可以升高，减少空气栓塞的风险。摆放体位过程中两侧体感诱发电位持续记录。若出现潜伏期或振幅改变，术者应警惕并调整患者体位。心前区Doppler可以监测空气栓子。近来，空气栓塞可以通过经食道心动超声监测。

　　头发剃掉以方便解剖标志的辨认。用标记笔画略弧形的切口线，上端在耳廓后方2cm，经过星点，终止于乳突尖内侧1-2cm。切口下界取决于尾端显露的需要。无需局麻。皮瓣与骨膜一起掀起并用皮肤牵开器牵开。颈部肌肉沿切口线切开并用Leyla自动牵开器牵开。

　　骨孔位于星点下方。用咬骨钳朝横窦、乙状窦以及枕鳞方向完成枕下开颅。星点和顶乳缝后部可显示横窦-乙状窦转折点的凸起情况，故构成开颅范围的外上界。

　　影像学虚拟技术可用于明确静脉窦位置与骨性标志之间的关系。枕下开颅范围直径3-4cm即可满足CPA的显露。

　　高速金刚钻用于显露横窦、横窦-乙状窦转折点、乙状窦的边缘。应用磨钻过程中持续冲洗降温。骨蜡用于填塞乳突气房和导静脉。对于半坐位的患者尤其应注意导静脉撕裂可能促进空气栓塞的发生。如果术前颞骨薄层CT显示粗大的导静脉，我们建议用细金刚钻将导静脉剖离出来在直视下电凝。对于微血管减压术，可酌情缩小开颅范围，显露CPA上部或下部。

　　臂托固定在手术台上，保证术者动作的稳定和准确。显微镜下C形剪开硬膜，基底沿着横窦和乙状窦。切口应距离静脉窦数毫米以利关闭。切口拐角的辅助斜切口可以增加显露，但并非常规。悬吊3-4针进一步扩大显露以减少对小脑的牵拉。根据病变位于CPA上部或下部，选择单独的上、下切口。

　　用窄脑压板和尖镊子打开脑池，用棉条保护小脑。于是，脑脊液释放，小脑松弛。

　　进一步松弛脑组织可采取切皮时静滴甘露醇。之后，脑压板可以在不对小脑施压的情况下起到保护作用。斜着平稳地用脑压板优于经过面听神经束纵向牵拉小脑，后者可能导致前庭蜗神经损伤。另外，对于听神经瘤和CPA上部的肿瘤，脑压板的平稳使用可避免三叉心脏反射的发生。轻轻抬起小脑绒球可以显露第四脑室外侧孔和外侧隐窝。下一步操作将取决于病变。

　　半坐位的优点是血和脑脊液的自动流出，通过生理盐水灌注吸引，提供清晰的术野，减少解剖时间。最后，需让麻醉师压迫颈静脉，检查静脉出血，尤其半坐位。严密止血。

　　硬膜瓣需用单根、不可吸收线连续缝合，达到水密封。对于C形切口很少需要补片。用甲基丙烯酸甲酯颅骨成形。乳突气房用肌肉和纤维胶封闭。颈部肌肉解剖层次缝合。不留置引流。加压包扎。