幽门螺杆菌抗生素耐药现状及对策

幽门螺杆菌（Hp）的发现带来了对包括消化性溃疡等多种常见上胃肠道疾病病因学认识的革命性改变，根除Hp治疗因此而广泛应用于这些疾病的防治。细菌对抗生素耐药的发生及不断增加，并随之而需要对治疗方案作出相应的修改，是任何一种抗感染治疗永恒的主题，根除Hp治疗亦难逃此规律。20世纪90年代中期，国际上关于H.pylori感染处理的共识意见中提出，Hp治疗方案按意向治疗分析（ITT）的根除率应在80％以上(针对感染性疾病治疗的最低标准)，并推荐以PPI为基础、含克拉霉素、加甲硝唑或阿莫西林的三联疗法作为Hp根除治疗的一线首选方案。时至今日，Hp甲硝唑和克拉霉素耐药株世界范围的普遍增加，正对当年推荐的首选方案的疗效构成严重威胁。当前，迫切的任务，一是了解Hp抗生素耐药的情况，二是寻求新的替代治疗方案。首都医科大学宣武医院消化科胡水清

Hp抗生素耐药的现状  Hp甲硝唑和克拉霉素耐药株世界范围的普遍增加已是一个不争的事实。然而，细菌对抗生素耐药的一个重要特点是明显的地区差异性。中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组在2005年3月至2006年12月期间进行了一项涉及全国16个省市的Hp耐药(对甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林)的调查。初步结果显示，我国Hp对不同抗生素的耐药率分别为：甲硝唑50%~100%(平均75.6%)，克拉霉素0~40%(平均27.6%)，阿莫西林0~2.7%。而上海、广州和香港同期的一项含克拉霉素PPI三联治疗的多中心临床研究显示，三地克拉霉素耐药率都未到10%，该疗法的根除率仍在80% (ITT) 以上。以规范的研究方法，在我国各地开展Hp抗生素耐药调查应该是我国学者当前最重要的任务。在还未能充分了解我国Hp抗生素耐药流行情况前，我们并没有充足的依据否定当年提出并沿用至今的首选方案。

寻求Hp根除治疗的新方案  Hp的根除率本来就从未达到过一个理想的高度，近年耐药率的增加更促进了寻求Hp根除治疗的新方案的努力。近年不断有新方案的研究报道。

一、序贯疗法（sequential therapy）：PPI＋阿莫西林 5天，继以PPI＋克拉霉素＋甲硝唑/替硝唑 5天，该方案的良好疗效主要在克拉霉素耐药率很高的南欧国家得到证实。一项对序贯治疗与传统三联治疗的荟萃分析显示，前者疗效明显优于后者（ITT：90.5% vs. 77.3%）。新近又有南欧以外其他国家成功的报道，该疗法似乎有良好的应用前景，值得进一步研究。

二、用呋喃唑酮代替甲硝唑的治疗方案：呋喃唑酮具有体内杀灭Hp作用，且耐药率很低，但偶有如溶血、周围神经炎等的严重不良反应。我国先前一项比较严格的大样本研究显示，PPI+呋喃唑酮十阿莫西林的ITT根除率达85.8%。

三、添加增效剂  益生菌、蛋白酶、依卡倍特钠、某些中药（黄连、黄芪、白芍等）均有文献证实能增强抗生素对幽门螺杆菌的杀伤作用。韩国一项随机对照研究显示，加用依卡倍特钠能显著提高标准PPI三联疗法根除Hp的疗效（78.8% vs. 88.6%）。上述药物作为辅助治疗的价值值得进一步研究。

补救治疗  在目前尚未能肯定某种新疗法能代替以往提出的含克拉霉素PPI三联疗法作为首选疗法之前，最行之有效的方案是对根除治疗失败者进行补救治疗。国际上提出的含铋剂四联疗法(胶体铋+PPI+四环素+甲硝唑)并未在我国广泛使用，这与该疗法难为国人耐受有关。喹诺酮类抗生素（左氧氟沙星或莫西沙星）代替克拉霉素的PPI三联疗法是近年被大量研究肯定的补救治疗方案。新近一项荟萃分析显示，作为补救治疗，PPI+左氧氟沙星+阿莫西林或甲硝哇的三联疗法，效果优于含铋剂四联疗法。