1、引言

　　与儿童矮小症的诊断和治疗相关的众多难题中，心理健康和心理功能特别值得关注。很多人认为，身材较同龄人矮小的儿童和青少年都存在心理健康受损和心理功能障碍，而生长激素(GH)治疗可能对此有积极的作用。然而，关于年轻GH缺乏症(GHD)和特发性矮小症(ISS)患者的这种障碍的性质和程度，目前还存在很大的争议。在多数欧洲国家中，如何通过检测GH对GHD患儿和ISS患儿进行确诊也是值得关注的问题。这些问题引发了一个疑问，即在常规的内分泌标准和生长学标准中添加心理标准是否能够更有效地指导治疗决策。

　　为了回答该疑问，明确以下问题具有重要意义：矮小症会导致什么样的心理问题?患儿及其父母对这些心理问题认知程度如何，该如何进行评估?是否有证据显示GH替代治疗会产生心理影响?以上发现是否能用于确定治疗决策的标准?

　　2、了解心理状态

　　心理学是一种个体感受和行为的科学，为了解存在或不存在健康问题的儿童和青少年的心理状态提供不同的概念模型和评估方法。虽然目前不存在全面的分类系统用于评估儿童和青少年心理状态，但是一种基本的模型可以提示很多信息，比如健康和功能与情感、认知、生理和社会生活相关，保护因素和危险因素均能影响心理状态等。

　　心理状态在控制发育方面与年龄相关，可通过心理健康、身体健康、认知表现和/或社交能力等方面进行评估。上述指标的评估包括行为观察的心理测试、临床量表、父母的报告以及儿童和青少年的自我报告结果。

　　以上这些方法近年已经有一些模式上的转变。除了发育进展和表现的外部评估或专家评估之外，人们越来越多地认识到了解儿童和青少年如何评价自身以及在健康、疾病和残疾状态下影响其心理健康和心理功能的问题的重要性。这种心理功能和心理健康主观认识的新方法来自健康相关的生活质量的概念。

　　QoL是与儿童或青少年健康和功能基本组成成分相关的多维结构。外部观察者，包括家庭成员、教师或提供医疗服务的人员也可以提供相关信息;但是他们仅提供额外的观点而不能取代儿童的自身报告。

　　QoL模型确定健康和功能的生理、情绪、精神、社会和行为方面。这些模型不仅依赖于健康问题各自的临床特征及其治疗，也依赖于个人特征，例如健康行为、自我效能或自我应对，还依赖于社会因素，例如生活环境、社会经济状态或能否获得医疗服务。

　　目前已研发了在所有健康状态及特定疾病下，尤其是为慢性疾病测量而设计的用于评估儿童和青少年QoL的通用工具。通用工具包括KIDSCREEN指数。该指数通过来自欧洲不同国家开展的大规模、有代表性的健康调查中的10个问题评估8岁或以上的儿童的QoL。KIDSCREEN指数由一项通用核心工具和数项特定情况模块组成，其中特定情况模块用于评估慢性疾病的患儿和青少年患者的QoL，KIDSCREEN指数还包含父母的观点。

　　近期一项文献综述发现，几乎没有ISS或GHD年轻患者健康相关的QoL的研究。总体而言，现有研究提供了更多由观察者评估的健康状态的信息，尤其是与精神健康相关的信息。其中矮小症患儿的心理功能常常使用Achenbach儿童行为量表进行评估。

　　下面将通过近期的研究结果解答之前提出的4个关键问题。

　　3、矮小症年轻患者的心理状态

　　对不同身高范围和临床状态的儿童和青少年的心理状态差异进行回顾是确定治疗标准的前提。作为决策制定的基础，需要有关治疗选择预期获益的经验性证据，其中治疗选择包括但不局限于GH替代治疗。

　　问题1：矮小症患儿的心理健康是否比正常儿童(身高与年龄相符)差?

　　近期的证据来自于已纳入心理状态测量的群体研究。一项在英国14460例成人中使用通用健康状态测量进行的回顾性群体研究发现了身高相关的巨大QoL差异。然而在儿童中不支持上述结果。在712例年龄在11岁或以上的矮小症患儿(即身高低于第10位百分数，n=28)或正常身高儿童(即身高高于第10位百分数，n=684)中，自身报告或教师报告的包括在抑郁、乐观、社会支持或受害感在内的社交、情感或行为结局方面无差异。

　　一项在405例韩国小学生中开展的研究显示，矮小的儿童对自身身高更不满意，但研究未观察到不同身高的CBCL分值之间存在差异。实际上，身高和体重均是CBCL分值的非显著性预测指标，而学校内表现与CBCL分值具有相关性。

　　在WessexGrowth研究中，矮小症年轻成人和身高正常的年轻成人之间未观察到差异。社会经济状态、就业情况和教育情况对个体机能的影响大于身高的影响。

　　Kurth等使用来自德国首次全国代表健康调查中的数据，对比了身高在<-2SDS(即最矮的受试者)至>+2SDS(即最高的受试者)范围内以0.5SDS的幅度增加的QoL。方差分析显示，自发报告的QoL在这些增加的幅度之间，差异无统计学显著性。此外，父母判断的儿童QoL在各身高范围之间无差异。以上结果不支持矮小症与更低的QoL相关的假设。

　　问题2：ISS或CHD患儿和青少年患者中，身高相关的心理问题有哪些?

　　为了了解心理状态与矮小儿童和青少年之间相关性的大小，需要获得患者自身及其家庭成员的观点。矮小症青少年的生活质量(QOLISSY)项目组由来自5个国家(德国、英国、西班牙、瑞典和法国)的专家组成，其建立旨在增加对ISS患儿QoL的了解。特别是，QOLISSY的建立旨在研发全面的心理功能和心理健康模型，从而作为跨文化的检测工具评估矮小症患儿和青少年患者报告的以及父母报告的QoL。

　　首先，5个国家中的QOLISSY合作者进行小组讨论，讨论小组由2个年龄组的(8岁至12岁和13岁至18岁)24例儿童及其父母构成。同时纳入较低龄(即4岁至7岁)儿童的父母的观点以及儿童自身的观点。

　　讨论小组由会议主席主持，并使用采访指南以促进小组讨论，记录、整理小组讨论内容，并对QoL问卷调查进行定性分析从而制成报告。讨论小组在5个国家按照年龄-和治疗-特定小组进行讨论，共计超过100例儿童及其父母。专家组将超过2500份报告进行分类，共分为5类：情感影响、社交影响、生理影响、应对和治疗。社会层面尤其突出，包括被取笑、被欺负以及与社会排斥、耻辱和不成熟相关的问题。然而，也报告了社会支持、同伴接纳以及积极的未来前景。这些数据显示了已有的通用测量方法尚未涵盖的内容，在ISS年轻患者的矮小症特定的QoL工具中需要包括这些内容。

　　问题3：矮小症年轻患者的心理状态特征是什么?与其它心理决定因素相比，身高在其中扮演了什么样的角色?

　　一项在ISS或GHD年轻成人患者中开展的心理功能研究显示，患者分值与普通人群相当，已接受治疗者与未接受治疗者之间差异不明显。这些结果与其他提示ISS或GHD患者的心理状态与身高正常者相比未受影响的研究结果相似;然而，在GHD患者和ISS患者之间观察到差异。在日本4至15岁的CHD(n=127)或ISS(n=116)患儿中通过CBCL的自发报告表对心理状态进行评估，ISS患儿的CBCL分值高于身高正常的对照组，并且行为问题较GHD患儿多。

　　虽然已经对ISS或GHD的心理状态的临床决定因素进行了检验，其中包括年龄和性别，但是尚未对心理调节因素进行检验，例如应对和社会支持。几乎没有研究尝试在矮小症患者中建立动态的、同时考虑危险因素和保护因素的心理功能模型。这种经验性检验的模型将非常有助于心理损害的诊断、确定患者需求并提供适合的支持，包括医疗支持和非医疗支持。

　　问题4：是否有证据显示GH替代治疗能改善ISS或GHD患儿和青少年患者的心理状态?

　　需要纵向观察研究、前瞻性介入设计或随机临床试验以检验GH替代治疗对ISS或CHD患儿和青少年患者的心理影响。Ross等发现矮小症与心理适应或自我概念相关的问题无相关性。但是，研究确实观察到行为功能的改善，例如更低的CBCL分值，其改善归因于GH替代治疗。Visser-vanBalen等在30例接受GH联合GnRH激动剂治疗3年的ISS患儿中，对其QoL进行了回顾性研究，发现18例接受治疗的患儿与12例未接受治疗的患儿之间无差异。

　　一项对纳入心理终点的临床研究进行的综述显示了相反的结果。一项研究使用通用的问卷调查，显示ISS患儿除社交能力具有较低的分值之外，其余与普通人群之间无差异，并且GH替代治疗未改善QoL。另一项研究发现，GH治疗的ISS患儿与对照组在压力感、体形或应对愤怒等多种指标之间的差异无统计学显著性;但是，在各组内的纵向比较中，接受GH替代治疗后的性特征和体形均得到改善。

　　其他的近期综述强调缺少确凿的证据证实GH治疗能改善心理状态或具有心理方面的获益。考虑到指标和研究设计之间的所有差异，以及较小的样本量，因此目前尚不能得出GH治疗具有心理方面获益的主要结论。

　　4、结论

　　用于描述矮小症人群以及用于评估在个体水平上干预获益的心理状态指标包括生理影响的评估，例如生长和力量、情感影响，例如心理健康和适应、以及社会影响，例如融入同伴和社会支持。

　　药物治疗被认为能通过刺激生长，进而改善生理、情感和社会功能以及心理健康，从而改善QoL。然而，QoL也能通过针对改善个体自信的认知行为疗法以及通过应对技能或诸如矮小症的认知项目等社会介入方法，从而获得改善。

　　此外，我们需要概念模型以确定相关的心理标准，该模型应明确身高与心理状态之间的关系并且已同时考虑了危险因素和保护因素。理论上，对于这些心理标准的评估应使用已经过心理测量学检验的、适用于6岁及以上的儿童和青少年的、并且对变化有反应的方法。为了评估用于治疗决策最有意义的心理标准，我们需要适用于普通人群和ISS患儿心理结局的分类方法或模型。我们还需要更多由患者本人及其父母参与判断的ISS或GHD患儿诊断和治疗相关的心理学研究。

　　QoL方法适用于研究和临床实践;然而，需要纳入足够样本量的纵向研究以评估ISS患者的心理状态。除身高之外，还应评估心理状态的其他决定因素，例如体重和社会经济状态，因为这些也可能在患者心理健康和心理功能的感知中发挥作用。