Sommerlad腭帆提肌环重建暨软腭延长治疗腭裂术后VPI

　　腭裂修复手术是治疗腭裂畸形的最有效的方法。据有关资料统计，初次腭裂修复术后约有20％的患者由于腭咽闭合不全（velopharyngeal incompetence，VPI） 而影响语音效果（1）。对腭裂术后VPI发生机制的研究有以硬软腭长度、咽腔深度以及发音时软腭的动度等作为指标来观察腭裂手术后发生腭咽闭合不全的比率，也有通过鼻咽纤维镜和X线动态摄影等观察手段，从软腭及咽侧壁运动方式上对腭咽闭合不全的特点进行分类，如分为：咽侧壁运动良好而软腭运动不足；咽侧壁运动不足而软腭运动良好以及咽侧壁及软腭运动均不足等。 无论从形态或是功能上来说，软腭长度和咽腔深度之间比例的不协调（3）可能是导致腭裂术后VPI的最重要因素之一。

　　完善的或接近完善的腭咽闭合功能是发挥正常语音功能的必要条件， 任何原因造成的腭咽闭合功能不全（VPI）均会造成正常语音功能上的缺陷。 针对腭裂手术后发生的VPI，我们认为，修复手术主要应以恢复正确的肌肉运动并辅以有效的软腭长度为主，以达到协调的腭咽尺度比，而后才能实现生理性的腭咽闭合功能，再从语音训练上协调其发音方式，最终才有可能达到真正良好的语言恢复效果。

　　针对这一目标，我们对腭咽闭合不全的患者设计了针对性的手术，介绍如下。

　　材料和方法。

　　2.1  材料：2010年1月至2011年1月腭裂术后伴有语音不清接受语音治疗的患者，经临床检查和鼻咽纤维镜检测，证实有后前位上的腭咽闭合不全，咽侧壁运动正常的患者10人。年龄6到22岁。平均年龄15.2 岁。其中男性 8 人，女性 2人。腭裂手术后时间从1 至 14 年不等。平均手术后7.1年。有2例合并有硬腭瘘。随访时间3个月到1年不等，平均

　　2.2  方法：患者插管麻醉后，在静息状态下，测量软腭后缘距离咽后壁的距离L 。如果L＜1cm，则单纯采用Sommerlad肌肉解剖，重建腭帆提肌肌环，同时去除中线区瘢痕组织，收拢悬雍垂两侧根部组织，便可有效延长软腭。若L处于1~2cm之间（多见），除采用上述方法外，附加鼻腔侧粘膜或/和口腔侧粘膜的Z成形延长法。 如果L＞2cm， 则采用两大瓣后退方法，结合Sommerlad肌肉解剖，重建腭帆提肌肌环的办法，本法多用于成年患者。有硬腭瘘予以同期修复封闭。

　　2.3  修复术中，有关Sommerlad肌肉解剖，重建腭帆提肌肌环的方法，请参阅有关文献（3）

　　结果

　　手术后， 软腭的延长分别为1至2.5cm 之间。 其中7人延软腭长度1.5cm至2cm。术中用Sommerlad负压实验检测，4例实现自主腭咽闭合，6例辅助性腭咽闭合。10例患者， 有3位患者手术后三个月内构音正常，鼻音消失，完成治疗，占3/10。有4人正在接受手术后语音训练，鼻音轻微，正常构音成分比例增多，占4/10。3人正处于手术后恢复期，接受康复指导治疗。

　　讨论

　　4.1腭裂修复手术后，发生腭咽闭合功能不全的原因是多方面的，较为常见的原因是先天性腭裂畸形程度严重，硬软腭组织发育不良，导致修复效果较差。 其他诸如修复后软腭长度不足、软腭肌肉未做正确的解剖处理以及手术后瘢痕形成过多等原因，都会导致腭裂修复手术后发生VPI的可能性。据统计，腭裂修复手术后，仍有5％~45％的腭裂患者在腭裂修复术后发生腭咽闭合功能不全（）。此外，手术后的软腭周围组织形态，如短缩呈蹼状的咽腭弓及修复后的张力过大、还有修复手术后发生并发症等原因都可影响软腭运动和生理功能，成为出现VPI的原因。在发育中，出现过于宽大的咽腔会造成软腭长度相对不足，以及随年龄逐渐萎缩的腺样增殖体等原因，均会影响腭咽的正常闭合。因此，采用手术治疗腭咽闭合功能不全，应该根据腭咽闭合功能不全发生的机制，选择适合的手术方法，重建生理性的腭咽闭合功能。

　　4.2 腭裂修复术的主要目的是封闭裂隙恢复上腭形态和重建腭咽闭合恢复口腔生理功能。 由于发育和结构的特殊性，腭裂手术后发生VPI的原因主要和软腭的功能长度与咽腔的相对尺度不协调有关。因而腭裂手术后再次手术的目标应该围绕着这两个主要问题进行，亦即延长有动度的软腭长度，结合缩小咽腔尺度。 一期腭裂手术后往往有一定程度的瘢痕挛缩甚至鼻腔粘膜面短缩，造成软腭功能延长受限，加之不适正的腭帆提肌环重建和各种腭裂手术并发症的发生，就会导致腭裂手术后较多出现VPI。 对于本组病例，我们有针对性地设计了Sommerlad腭帆提肌环重建暨软腭延长方法，就是在咽腔尺度相对正常的情况下，以Sommerlad腭帆提肌环重建结合有目的软腭延长，获得了较好的效果。

　　4.3对于许多手术后出现的边缘性腭咽闭合，可以不经过手术治疗，通过语音训练的手段达到腭咽闭合的状态。单纯进行语言治疗的特点是疗程长，常需家长与患儿同语音治疗师密切合作，方可起到较好的效果。对于缺乏语音训练治疗条件的患者，既可以进行咽后嵴增高手术，同样也可以进行有限的软腭延长以获得良好的腭咽闭合。 本手术思想也适用于单纯进行肌肉重建后发生的轻度VPI。不论使用什么方法，均应当满足软腭生理长度与咽腔尺度相适应这一基本原理外， 还应该进行正确的腭帆提肌肌肉环的重建。对于特殊病例则要另作处理。

　　结论

　　对于后前位上的VPI，在咽腔尺度相对正常时，采用Sommerlad腭帆提肌环重建结合软腭延长方法能够有效的解决问题。对由于软腭瘢痕或者腭帆提肌解剖不适当等所造成的常见的术后软腭短缩，在治疗腭裂手术后VPI上具有积极的作用。