（本文原载于《功能神经外科通讯》2014年第4期，作者：乔梁 医学博士 首都医科大学宣武医院功能神经外科、北京功能神经外科研究所副主任医师）

荷兰，谈起就会自然想到以风车、木鞋、郁金香为标志的田园风光，国土面积不大，却拥有先进的农牧业、造船工业、高科技业及金融服务业，是经济发达且国民幸福感颇高的西欧国家。马斯特里赫特（Maastricht），地处荷兰东南，靠近比利时、德国边境，因1992年在此签署标志着欧盟诞生的《马斯特里赫特条约》而一时名声大噪。漫步这座人口只有十余万的历史古城，城中央一条波光粼粼的马斯河（Maas河）贯穿南北。两岸绿树成荫，掩映着各色教堂、楼宇和店家。铺着马赛克的老街道纵横交错，也通向城东的马城会展中心（Maastricht
Exhibition and Conference Center），为期四天的第二十一届欧洲立体定向与功能神经外科会议就在这里展开。首都医科大学宣武医院功能神经外科乔梁

会议规模中等，参会数百人。医生和科学家们围绕立体定向和功能神经外科领域中的各个重要议题展开多种形式的研讨：大会主旨发言、分会场演讲、现场问答、海报展示、病例讨论等。会议全面而精专，其中的重心（约涉及会议内容的一半）仍然是立体定向技术在运动障碍病的应用。此外，与会者探讨了神经病理性疼痛、癫痫、难治性抑郁等其它功能性脑病的研究和诊疗进展。四天的会议中有很多热点、亮点和信息点，笔者谨总结如下“参会笔记”，与读者分享。

对脑深部电刺激技术（deep brain stimulation, DBS）的深钻细研：

机制方面：

尽管DBS治疗运动障碍病的功效早已并持续有大量文献支持，临床上也被广泛认可，但其作用机制仍待深入研究。传统普遍认为DBS是通过高频电刺激抑制靶点结构中的神经元放电。然而有学者提出不同的解释：DBS作用是通过兴奋靶点内的抑制性神经元。最新的研究还提出DBS起效机理可能是通过改变靶点神经元的放电模式（firing
pattern），例如抑制beta震荡而增加γ活动。这些都提示我们DBS的作用机制可能远非传统认为那样简单或单一。

靶点方面：

会议讨论了DBS治疗帕金森病的靶点（丘脑底核STN或苍白球GPi）相互比较结果，初步分析了各自之优势及局限，并介绍了新的靶点（如脚桥核PPN）之研究进展。一般认为单侧PPN刺激更适用于平衡/步态障碍为主要表现的帕金森病患者。另有个案报道：为原发性震颤伴肌张力障碍的患者选择GPi而非丘脑VIM核可能效果更佳。

手术方面：

定位手段：

会议总结了目前DBS术中定位靶点的三种手段：解剖坐标、影像学及微电极记录（MER）。此次会议组委会主席、马城大学神经外科主任Yesin Temel教授分享了所在团队应用7.0
Telsa核磁扫描的丘脑底核影像，高场强核磁及DTI图像清晰明确，都为STN的亚区细分及靶点精细定位提供了可能。会议还着重讨论了MER在术中的作用及局限性。未来DBS装置的进展（如多方向电流刺激或反馈性刺激）可能有助于避免电极植入位置欠理想（suboptimal）带来的副作用或提高术后DBS参数调控效率。

（2）术中刺激测试：

有学者提出摒弃术中刺激测试（Trial
stimulation）、依据术中核磁或者O臂核实电极位置、并在未来实施全麻下DBS术的可能性。此方法能明显减少患者术中不适，但无法核实刺激效果或副作用，更依赖于电极的精准放置及其与临床效果的准确对应。目前绝大多数中心仍然在局麻下实施电极植入。

(3)术后调控：

研究电极末端局部场电位(local
field potential, LFP)特别是其频谱特征为未来研发反馈式电刺激和缩短术后调控时间提供了可能。此外，术后刺激参数个体化不仅必要，而且通过对刺激参数和疗效相关分析可以为研究DBS和功能性脑病机制提供线索。

（4）术后并发症：

在病例讨论环节，加拿大多伦多大学的知名神经外科医生Andres
Lozano教授分享了一例因术后感染需要移除DBS装置的病例。Lozano教授拔除电极前通过电极为患者施行了靶点毁损术，患者从而得以保留治疗效果。另有意大利的学者Andrea
Trezza报告了一例DBS植入后双侧穿刺道明显水肿的病例，分析系患者高敏体质所致，静脉激素治疗后水肿完全消散。我科2013年观察到类似病例，一位帕金森患者接受STN-DBS术后出现双侧穿刺道明显水肿。以上提示，极少数患者可能因高敏状态在DBS术后出现路径水肿，这是DBS术后罕见但应引起充分重视和及时处理的并发症。

适应征：

会议广泛探讨了DBS在运动障碍病之外的其它功能性脑病治疗中的应用，如癫痫(靶点：丘脑前核ANT)、神经病理性疼痛（靶点：中脑导水管旁灰质）、精神类疾患、Tourette综合征甚至Alzheimer’s disease （靶点：穹窿fornix）。DBS作为一项可逆、微创的方法，对于功能性脑病的治疗具有相当的前景。例如，欧洲及加拿大已经批准DBS应用于难治性部分性癫痫的控制，其重要的研究证据就是持续长达5年的SANTE（Stimulation of the Anterior Nucleus of Thalamus for Epilepsy）计划。目前美国FDA要求美敦力公司提供该方面更多的数据支持。此外有学者汇报了DBS治疗Tourette’s syndrome的多例疗效总结。我科张晓华副主任医师与董生博士后也在进行相关课题的研究和总结，病例数更多，结果令人期待。

2.对脑深部核团毁损术的再认识

脑深部核团毁损术（ablative
brain surgery）问世已逾半个世纪，有学者形容这项技术有如钟摆，经历了兴盛-没落-再兴盛的起伏发展历程。每一次兴盛背后都以科学研究的进步和突破为基础，带来临床应用的扩展。目前，脑深部核团毁损术以其有效性和相对经济性仍然吸引着众多学者对其机制和临床应用不断深入研究。提出基底节模型（直接通路direct
pathway和间接通路indirect
pathway）的知名学者、美国Emory大学Mahlon DeLong教授就特别提出苍白球内侧部(GPi)作为基底节重要的输出结构之一，其毁损术对于帕金森病治疗效果确切，值得投以充足的重视及研究。

3.对疼痛的深化认识

神经病理性疼痛在功能神经外科领域内患者数量最大，包含疾病种类最多，治疗手段多样，而神经调控技术在该领域的应用已成为医生学者们关注的热点。按照疼痛的传导通路，神经调控可以有不同的形式：周围神经刺激（peripheral
nerve stimulation）、背根神经节刺激(dorsal
root ganglion stimulation)、脊髓电刺激 (spinal cord stimulation)、脑深部电刺激 (deep brain stimulation)、运动皮层刺激( motor cortex stimulation) 等。会议讨论了这些形式的神经调控对于各种部位及病理类型疼痛的治疗效果及机制，揭示了巨大的应用前景。可以预测，神经调控因其有效、微创和可逆性将成为难治性病理性疼痛的主要治疗方式。其中的适应征分析、靶点选择、参数设置、术后管理等多方面都亟待更细致、大样本和深入的研究，也提供了众多有价值的课题选择。

总结至此，尽管无法面面俱到，但期待读者管中窥豹，有所启发。

大会结束前，组委会特意宣布了一则喜讯：法国Joseph Fourier大学的Alim-Louis Benabid教授与美国Emory大学 Mahlon DeLong教授共同获得2014年Lasker DeBakey临床医学研究奖，表彰他们在DBS应用于帕金森病治疗方面做出的卓越贡献。Lasker奖由Albert and Mary Lasker基金会授予，在医学界拥有极高的专业性和公信力，常被外界称为诺贝尔奖的风向标。会场内全体与会者的热烈掌声传达出对本领域两位大师的崇敬与骄傲。我不禁想起就在数周前DeLong教授来中国学术演讲，会议之余他特意参观了我所（北京功能神经外科研究所）。这位76的老人瘦削矍铄，目光炯炯，详细访视了每间手术室、监护室和病房，还和所长李勇杰教授及同事们交流问答。赞叹DeLong教授精力的同时，我更深深的感受到这背后对医学强烈的兴趣和追求科学的执着精神。热爱投入、独立客观、执着坚韧，这大概是成功科学家的共有特质吧！

欧洲来风，清新的风，风中有自由的味道-----