神经导航引导下的三叉神经半月节射频热凝术卵圆孔穿刺

乔梁   朱宏伟   陶蔚    胡永生    李勇杰

（北京功能神经外科研究所；首都医科大学宣武医院功能神经外科，北京 100053）

 首都医科大学宣武医院功能神经外科乔梁

卵圆孔穿刺对于多项治疗三叉神经痛的方法均至关重要：无水乙醇或甘油注射[1,2]，球囊压迫[3]，电凝[4]及射频热凝三叉神经半月节[5]。精准快速的卵圆孔穿刺不仅大大提高手术效率，保证手术效果，还对于减少穿刺并发症（血肿、刺入眶下裂、损伤颈内动脉、刺入颈静脉孔等）[6]具有重要意义。较之徒手穿刺， X线、CT或立体定向引导下的卵圆孔穿刺明显提高了穿刺成功率并减少了并发症的出现[7]。近年来应用日趋广泛的神经导航技术引导卵圆孔穿刺具有靶点可视、术前量化卵圆孔大小形态、设计最佳路径，量化穿刺路径准确长度、术中实时监控，无X线辐射等优点。本研究总结我科应用神经导航技术辅助三叉神经半月节射频热凝术卵圆孔穿刺的20例资料，报道如下。

资料与方法

1．一般资料  选择2011年10月至2012年5 月收入我科接受经皮穿刺三叉神经半月节射频热凝术的连续20例三叉神经痛患者，其中男11例，女9例。年龄49―89岁，平均70岁。右侧14例，左侧6例。疼痛分支：单纯第Ⅱ支3例，单纯第Ⅲ支5例，合并Ⅱ、Ⅲ12例。病程3个月-8年。5例合并有高血压，2例合并有冠心病。

2．术前情况 本组患者均经药物治疗效果欠佳或不能耐受药物副作用，并且不具备微血管减压术适应症。术前影像学检查排除颅内占位性病变。

3．手术方法

（1）术前影像学扫描 患者于术前接受头面部CT平扫（1mm薄层，连续），上超过颅底，下包括下颌以便手术设计穿刺入路。

（2）神经导航注册 将StealthStation(美敦力公司，美国）系统配套的头部参考架（head tracker)按使用方法固定于患者额头部并确保无滑动，应用探针tracer注册方法完成注册（用时约1分钟）(图1)。

（3）穿刺路径设计 在StealthStation导航仪屏幕界面确认患侧卵圆孔，测量其孔径大小，了解其基本形态与角度并设为靶点（target).根据卵圆孔角度及穿刺路径设计调整穿刺入路(entry)，测量穿刺路径长度。最优的穿刺路径系最短的有效距离且路径中无阻挡，对周围组织损伤小，与卵圆孔角度接近以便能向深部刺入（图2）。

（4）术中实时导航 将导航示踪夹固定于穿刺套管针并注册，在导航实时引导下缓缓向卵圆孔穿刺(图3)。借助二维的冠状位或矢状位图像及三维的立体图像不断调整穿刺针的方向使之与计划路径重叠。当导航现实穿刺针尖端已接近靶点时，小心移动至突破感时，固定套管针位置并行电生理测试。

（5）电生理测试 术中要记录电阻，感觉反应，运动反应。后两者的刺激参数为：脉宽2ms, 频率50Hz（感觉）, 2Hz（运动），刺激强度逐渐增加并记录阈值。测试患者诱发感觉异常的分布范围，必要时调整进针深度以使其覆盖其三叉神经痛区域。

（6）温控射频热凝术 温度控制在55-75℃，逐渐升温，每一次热凝持续60s。过程中持续检查面部痛觉及感觉改变情况，直至相应面部痛觉缺失或明显减弱为止，注意和健侧对比并不损伤粗触觉。术后常规应用抗生素（<3天）。

图1  患者头部安放导航系统参考架

图2  应用神经导航StealthStation系统重建头部CT图像并设计卵圆孔穿刺路径 (上左、上右及下左图中红色十字交叉右侧卵圆孔分别在冠状位、矢状位和轴位的显示。右下图为三维重建颅底，黄蓝色设计穿刺路径末端为右侧卵圆孔。）

图3  固定有导航示踪适配器的穿刺针在导航引导下向卵圆孔方向穿刺 (箭头所指 A: 穿刺针；B：示踪适配器)

结 果

本组20例患者的卵圆孔穿刺均顺利成功。其中有2例患者术前应用神经导航重建发现其卵圆孔扁长，且角度不宜穿刺，术中费时较久（约30分钟），其余18例均在5-10分钟以内完成。其中2例患者根据卵圆孔之角度和设计穿刺路径，调整了穿刺入路（较通常的口角旁开2.5cm低0.5cm），顺利穿刺入卵圆孔。穿刺路径长度为7.2-8.2cm,射频热凝术前阻抗为315-416Ω，刺激感觉阈值0.1-0.4v,运动阈值为0.2-0.5v（其中有一例外，阈值极低仅为0.08v）,穿刺过程中有2例见脑脊液从套管针中流出，余无特殊。本组患者出院前评估：17例在一次治疗后原有疼痛立即明显减轻或消失，2例经二次治疗后原有疼痛消失，1例系三叉神经痛外院射频手术后复发患者，此次治疗后无效。术后有2例出现恶心、呕吐，数小时候后缓解。术后1例出现穿刺点周围明显肿胀淤青，1例咬肌肌力减弱。长期随访进行中。全部病例中无术后出现局部血肿或感染。

讨 论

原发性三叉神经痛是面部爆发性、通常为单边的、严重的、短暂的刺激性周期性痛，疼痛分布在三叉神经的一个或多个分布区，发生率为3-5/100,000人年，以中老年多见[8]。原发性三叉神经痛的确诊需具备以下4个特征[9]：(1)有无痛间隔的发作性疼痛；(2)无明确的神经系统阳性体征；(3)有扳机点；(4)疼痛严格限制在三叉神经支配区域，且需排除以下疾病造成的颅面部疼痛：癌性面痛，带状疱疹性面痛，周期性偏头痛性神经痛，非典型面神经病性疼痛等。本组患者入院后接受了详细的病史询问、查体和必要的影像学检查，确认了原发性三叉神经痛的诊断，排除了可能的其他疾患，这是三叉神经半月节射频热凝术成功的前提。

三叉神经痛首选药物治疗，代表性的药物是卡马西平。本研究中的患者术前均有口服卡马西平，但效果欠佳或无效，有6例患者诉严重的副反应（头晕、困倦、胃肠不适）。对于难治性三叉神经痛，可以考虑多手段的外科手术，其中包括无水酒精或甘油封闭疗法，射频热凝治疗术，内镜手术，三叉神经周围支撕脱术，三叉神经感觉根切断术或显微血管减压术及立体定向放射外科如伽玛刀术等[10-13]。这其中各种方法均有其优缺点，应结合患者自身的条件和病情特点择情选择。Taha等对不同方法治疗三叉神经痛的效果进行统计比较，结论是温控射频热凝术和微血管减压术的初期疼痛缓解率和远期满意率最高[14]。三叉神经中无髓鞘传导痛觉的Aδ及C类纤维在55-70℃下会发生不可逆的被毁损，而有髓鞘的传导触觉的纤维和运动纤维能耐受更高的温度。温控射频热凝术正是利用特定温度下的热凝选择性地破坏痛觉纤维，达到止痛的目的，而同时能保留触觉和运动功能[15]。

影响经皮三叉神经半月节射频热凝术效果的关键之一就是卵圆孔穿刺的精确度，而后者一直是临床和研究的难点和热点。传统上应用徒手穿刺，借助人体的解剖标志点来定位具有准确度欠佳，效果不稳定性高易出现并发症的局限。因此，X线透视，CT，三维CT甚至DSA都已经被用来引导卵圆孔穿刺并且极大提高了穿刺的精确度。然而，这些方法中患者接受X线辐射及术中无法实时了解穿刺的进度都显示出神经导航的相对优势。另外，立体定向也被用作导向卵圆孔的穿刺，但是其操作复杂，患者需要安装头架等因素都使其已较少用于三叉神经半月节射频热凝术中。

神经导航系近二十年来飞速发展并应用于多种手术中的新技术，其利用红外线等手段，通过计算机智能计算，实时跟踪手术中的器械（包括卵圆孔穿刺导管）。神经导航使靶点可视化，在手术前医生即可通过颅底重建了解卵圆孔的形态大小并加以测量，选择并测量最优的路径以在最便利穿刺成功的前提下尽量减少对周围组织的损伤。重建的神经导航图像中可以清晰的见到卵圆孔和颅底邻近的其他结构与组织（如眶下裂、棘孔、破裂孔、颈静脉孔等），既可以实时的了解穿刺针尖端所在的位置，又可以指导调整的方向与角度，并且避开重要结构以减少并发症的发生。在本组研究的20例手术中，卵圆孔均顺利穿刺成功并且用时较短，减少了患者的不适和其他风险。其中有2例患者，术前重建观察到卵圆孔扁且角度不易穿刺，通过手术导航系统设计了较低的穿刺入路，使穿刺路径避开卵圆孔周围突起，从而顺利的传入孔内。这样的病例在没有神经导航引导下将具有极大难度，耗时长并且有较高风险。在临床工作中，如果遇到术前评估发现卵圆孔穿刺路径设计困难的患者，应该做好充分准备并且加强术前的患者宣教，做好备用方案。