摘 要 目的：探讨经皮穿刺腰椎间盘激光摘除术的适应症、禁忌症、治疗方法和疗效。方法：采用经皮穿刺椎间盘激光摘除术治疗66例患者，在C型臂的双向引导下穿刺到病变椎间盘，用激光将髓核组织汽化，从而减小椎间盘压力。同时配合抗炎、脱水、营养神经及绝对卧床休息。结果：66例患者，其中31例优，17例良，14例可，4例差。有效率为93％。无一例有并发症。结论：经皮穿刺腰椎间盘激光摘除术是一种安全有效的方法，具有创伤小，痛苦小，预后快等特点。

　　腰椎间盘突出症是临床上一种常见疾病。经皮穿刺腰椎间盘微创介入术治疗腰椎间突出症是近年来国内外广泛采用的新型介入治疗技术，已取得令人满意的疗效。但其种类繁多，经皮穿刺腰椎间盘激光摘除术在我院应用一年来，疗效肯定。其安全性高、创伤小，并发症少，越来越被医生和患者所接受。但其适应症的选择，术中椎间盘穿刺技术及激光光纤的操作，术后的治疗等问题。一直是大家关注和探讨的问题。现将治疗中的体会和疗效报告如下：

　　关键词：激光;椎间盘突出症;

　　1、资料与方法

　　1.1 一般资料

　　66例患者，有L3～L4间盘，L4～L5间盘或L5~S1间盘突出，其中L3～L4间盘10例，L4～L5间盘39例，L5~S1间盘17例;男性36例，女性30例，年龄在21～60岁，平均42岁。

　　1.2 临床特征

　　本组患者术前均有腰部胀痛，或(和)下肢放射痛、麻木等症状;腰部压痛，或(和)直腿抬高试验(+)。部分患者有[趾背伸或跖屈力减弱，皮肤触觉减退等体征。

　　1.3 影像表现

　　腰椎CT或MRI扫描，均提示椎间盘膨出或突出。

　　1.4 治疗方法

　　患者取俯卧位于透视床上，腹部垫一软枕。以L4～L5为例。于L4～L5棘突间水平旁开8-10cm处做一标记，常规消毒，铺巾。用2％利多卡因于此处行局部浸润麻醉，用18G穿刺针以45°穿刺进针，在X正侧位透视下，见穿刺针尖到达L4～L5椎间隙中、后1/3处。拔出针芯，接三通管，插入激光光纤，光纤末端露出针尖约5mm，在三通管内注入生理盐水。开启激光仪，调整参数，工作模式为连续脉冲，功率为8W，脉冲间隔为1.0S, 脉冲宽度为1.0S后，开始治疗。治疗过程中患者出现明显腰胀、腰痛及下肢放射痛。可暂停激光的输出，5S-10S后开始治疗。当总能量,达600J-800J时，退出光纤，用注射器抽吸髓核汽化后的气体，有助于减轻腰部胀痛的反应。有时在治疗的过程中可见气体直接溢出，并能闻到焦糊气味。治疗结束后，拔出穿刺针，消毒刺口，并用创可贴覆盖刺口。用平车推回病房后，嘱其屈膝仰卧位，并给予消炎、脱水及营养神经等治疗。

　　2、结果

　　本组患者均进行1-3个月的随访，根据改良的Macnab评定标准：优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作和活动。良：偶有疼痛，不影响正常工作和生活。可：有些改善，仍有疼痛，轻度影响正常工作和生活。差：症状无减轻，功能无改善，需再次手术治疗。66例患者，其中31例优，17例良，14例可，4例差;4例改用其他微创介入术。总有效率为93％。无一例有并发症。

　　3、讨论

　　3.1 经皮穿刺腰椎间盘激光摘除术的治疗原理

　　激光椎间盘摘除术的原理是通过穿刺针将激光光纤置于椎间盘，利用高功率激光输出或激光在墓一部位的长时间停留，对髓核组织脱水汽化，造成髓核组织碳化。从而减小病变椎间盘的体积，降低椎间盘内压力，使突出的椎间盘张力下降，致使突出物回缩，减轻或者解除突出物对硬膜囊和神经根的压迫，进而达到治疗的目的。齐强等通过动物实验证明，激光汽化后椎间盘内压力开始下降，且下降幅度随辐射能量增加而递增。同时髓核组织碳化，也减少了复发的机会。。这项技术自美国Choy于1986年首次用于临床并获得成功以来，关于激光及光纤技术就在不断的发展及改进，本组病例所采用的HT-M15半导体激光治疗仪。

　　3.2 经皮穿刺椎间盘激光摘除术适应症及禁忌症的选择

　　因为经皮穿刺椎间盘激光摘除术的原理主要是减小椎间盘张力，所以病例的选择至关重要。在选择时应该以纤维环完整，髓核组织仍被纤维环包绕的年轻患者为主要治疗对象;首先年轻患者髓核组织尚未脱水，退变。髓核组织在激光输出时容易汽化，并碳化。其次影像学提示椎间盘膨出或突出，从相应椎间盘的间隙，突出的部位，形态，大小等不难鉴别;最后通过患者的临床症状及体征。禁忌症主要有：椎体不稳;椎间盘退行性改变，且间隙<3mm;突出物钙化;骨性椎管狭窄;脱出伴随马尾神经综合症;椎体终板炎等。总之，适应症的选择是整个治疗是否有效的前提。

　　3.3经皮穿刺椎间盘激光摘除术中椎间盘穿刺技术及激光光纤的操作

　　术中穿刺点的选择在整个治疗中非常关键，常选用病变椎间盘水平旁开8-10cm患侧为穿刺点，对于中央型，两侧均可选择。其次穿刺角度及深度也至关重要，好的穿刺减少了感染、出血等并发症的发生，同时可以取得很好的治疗效果。穿刺角度过大容易造成椎旁组织损伤，过小容易损伤椎管内容物及神经根。穿刺深度不宜过深，尽量接近髓核组织，避免离上下椎板过近，以免造成椎板热损伤。最后激光光纤的处理也是个不可忽视的环节，光纤进入穿刺针后，应露出针尖部分，让其与髓核组织充分接触，便于很好的汽化。同时治疗时要不断移动光纤，避免长时间照射同一组织，造成过度损伤。治疗结束后，要缓慢拔出光纤，并检查前端是否完整，因为使用后的光纤较脆易断，避免残端断于椎间盘内。本组治疗中仅涉及单个椎间盘，若同时需要治疗其它间盘时，需更换手术包及光纤，避免交叉感染。总之，术中规范的穿刺、光纤的操作，是整个治疗是否有效的保证。

　　3.4经皮穿刺椎间盘激光摘除术术后的治疗

　　术后要求患者屈膝仰卧位6小时，以放松腰背部肌肉，减轻腰部疼痛。术后绝对卧床休息3天。并给予小剂量激素抗炎，脱水及营养神经的治疗3-4天。预防椎间盘感染，减轻碳化髓核组织的刺激及椎板水肿。术后3天部分患者腰腿痛症状减轻，而部分患者出现腰部胀困，甚至加剧。其主要是治疗中髓核汽化较好，术中部分气体未及时排出，造成盘内气体积聚致使椎间盘内压力暂时增高。经过上述治疗，均有减轻。其中2列男性患者，因过早下地活动，致使腰痛加重，床上翻身困难。经延长下床时间，并及时抗炎，脱水治疗后，均自行缓解。可见卧床的重要性。3-4后方可下地活动，但要求患者以“少量多次”为宜。出院后仍要求休息2月。总之，术后相应的治疗也不可忽视，严密的治疗方案有利于患者病情早日康复。