一、一般资料

　　本组32例锁骨中1/3段骨折患者，均为单侧闭合性骨折，且手法复位欠佳、符合切开复位指征、无手术禁忌症。其中男21例，女11例;年龄14～52岁。平均35.5岁;左侧19例，右侧13例;损伤原因：车祸伤17例，高处坠落伤4例，跌伤9例，重物砸伤2例;骨折类型：粉碎性骨折18例，斜行骨折9例，横行骨折5例;合并肩胛骨骨折2例，肋骨骨折7例，血气胸2例，上肢骨骨折3例，臂丛神经不全损伤1例。受伤后手术时间为3―10天，平均3.4天。

　　二、手术方法

臂丛麻醉满意后，取患者仰卧位，胸背棘突处适当垫高，使双肩呈后伸位。以骨折断端(稍偏外侧)为中心，沿锁骨长轴作长约8-10cm切口，逐层显露骨折断端，剥离锁骨上缘置入钢板处的骨膜，注意保护周边软组织血运，适当剥离骨折断端周边，以能显示骨性标志达到直视下复位为度。

骨折复位后予以临时固定，用塑形模片取样，视骨折的不同类型，选用7-9孔重建钢板塑形预弯，以骨折断端为中心，将钉孔按3：4-6的比例偏心性附贴放置于锁骨上缘(即：骨折近端置于3孔，骨折远端置于4-6孔)，沿锁骨纵轴行加压固定，近端使用3枚螺钉给予固定，远端则向前、向后、向内或向外等多角度、多方向拧入螺钉。若骨折间有较大的粉碎骨块时，不过多剥离骨块上的软组织，复位后(包括较大的斜行骨折)用拉力螺钉技术予以固定。粉碎骨折严重、断端有骨缺损，则予以自体松质骨植骨。术后三角巾悬吊伤肢4周后逐步进行伤肩功能活动，8周后参加轻体力劳动。

　　疗效评定标准

　　依照漂浮肩功能评分标准[4](Herscovici标准)，从主观检查、生活方式、客观检查等方面进行功能分级，13～16分为优;9～12分为良;5～8分为可;Q4为差。

　　结果

　　本组32例病例中，优：22例(68.75％);良：7例(21.88％);可：3例(9.37％);差：0例(0％)。

　　本组病例均获随访，平均11个月(6-24个月)。本组病例术后全部骨性愈合，未出现骨折远端脱钉、钢板上翘、钢板折弯、断裂和骨折再移位等情况(其中3例功能等级为“可”，1例合并肩胛骨骨折，术后未能遵医嘱及时锻炼，肩关节功能恢复较差;2例合并血气胸，损伤严重，骨折治疗延迟，术后骨折愈合时间延长，且后期未能及时行功能锻炼)。总优良率为90.63％。

　　讨论

重建钢板内固定，是治疗锁骨骨折的方法之一，特别是锁骨中段的粉碎性骨折，重建钢板的使用逐渐成为标准化。我院2006年12月至2008年1月间，共对锁骨骨折实施手术治疗188例，其中应用重建钢板内固定治疗锁骨中段骨折(粉碎、斜行、横行)108例，占57.4％，3例出现了手术失败(钢板断裂、骨折远端脱钉)，重建钢板内固定的失败率占2.8％。

查阅相关文献，类似骨折远端脱钉、钢板上翘、折弯等失败病例也有报道，虽然失败病例占整体手术的比例很小，但由此产生的医疗纠纷和对患者造成的精神、经济损失却是很大的。为此，我们在分析、总结失败原因之后认为：内固定钢板在骨折两端平均分配的常规置板方式，不适宜锁骨中段骨折(特别是粉碎性骨折)的使用。虽然造成重建钢板内固定的失败为多因素作用的结果，就忽视锁骨局部解剖特点、呆板地常规操作，也可归纳成为诸多失败因素的其中之一。

理由：

①锁骨为一“S”形长状骨，它的外形、粗细以及皮质的薄厚在不同部位各不相同，其外1/3截面呈扁平状，内1/3近似三棱形，且骨质相对致密。重建钢板平均分配在形态、质地不对等的骨折两端，两端螺钉的把持力自然不会相等，解剖特点决定了骨折远端螺钉的把持力必定小于骨折近端。

②锁骨上有多条肌肉的起止点附着，锁骨为这些肌肉和韧带提供稳定的起止点基础[5]，骨折后，这种动态平衡即被破坏，内侧骨折端因胸锁乳突肌胜过胸大肌的牵引力向后上方移位，而外侧骨折端在收缩的肌肉及上肢重力的作用下移向前下[6]，从而表现出典型的锁骨中段骨折后的移位形式[1](图一)。即便是重建后的锁骨，骨折近端受胸锁乳突肌这种“吊车式”的提拉力依然存在。

③上臂在上举及后伸的活动中，锁骨绕其纵轴有大约50°的旋转。术后如果上肢活动不当(包含睡眠时不自主的活动)，锁骨轴向旋转的应力就会集中在骨折远端，使本来就把持不很牢固的远端螺钉切割骨道，致使钉孔扩大、螺钉松动，加之上肢重力作用和胸锁乳突肌提拉，发生手术失败就成为了必然。

　　基于以上分析，我们在重建钢板内固定手术的置板术式上进行了改进，针对锁骨中段骨折不同类型，我们选用板材的长度多在7-9孔(不小于7孔)之间，在保证近端能够打入3枚螺钉的前提下，其余钉孔尽可能地分配至骨折远端，通过多角度、多方向地拧入螺钉，避免与上肢重力力线平行，以增强螺钉的把持力(图二)，最大限度地增加薄弱部位(骨折远端)的固定强度，抵抗解剖因素存在的应力，从而提高了手术的成功率。

　　综上所述，重建钢板内固定失败是多因素作用的结果，局部解剖特点只是多因素中的其中之一，而重建钢板偏心性放置也只是解决其中之一问题的对策，我们在强调骨折远端坚强固定的同时，骨折断端(特别是粉碎骨折)的正确处理、手术操作的标准规范、重建钢板的附贴塑形、术后伤肢的悬吊固定以及日后功能锻炼的正确指导等工作，依然同等重要!