近年来，循证医学中关于他汀类药物在动脉粥样硬化疾病防控及治疗中，有大量的证据证明他汀类药物的作用不可替代。 减少静脉血栓栓塞他汀对静脉血栓事件的预防作用尚存争议。今年公布的JUPITER研究是“健康人群”他汀一级预防的大规模前瞻性试验，随访1.9年的结果显示，应用他汀可预防静脉血栓栓塞的发生。

　　静脉血栓栓塞较常见，诊断困难、费用高，且预后不良，防治工作意义重大。JUPITER研究中hsCRP>5 mg/L者静脉血栓栓塞有增多趋势，但hsCRP的预测价值有限。他汀的抗静脉血栓栓塞作用与其抗炎作用关系不大。

　　他汀预防静脉血栓栓塞的机制可能为：他汀抑制异戊二烯化信号蛋白，通过减少组织因子表达和凝血酶生成延缓纤维蛋白原的清除，激活因素Ⅴ和Ⅶ等途径，起到抗栓作用。他汀还可增加转录因子KLF-2的转录活性，促进内皮细胞血栓调节素的表达，进而增强蛋白C抗凝通路的活性。

　　然而，JUPITER研究仅以症状性静脉血栓栓塞作为终点事件，事实上临床无症状者更为常见，其结果可能低估了静脉血栓栓塞事件的发生率。该研究针对基本健康人群，对低危人群的预防作用能否推广至高危人群?他汀的量效比、效益风险比如何?他汀抗动脉血栓与静脉血栓的机制有何不同?均待进一步明确。

　　预防围手术期心梗发生

　　围手术期心肌梗死是PCI的重要并发症，发生率达30％，严重影响患者预后。2005年，美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)指南将血管手术列为他汀治疗适应证。大量研究证实，在围介入治疗期或围手术期进行他汀强化治疗，可显著降低不良终点事件发生率，使患者获益。

　　逆转斑块再添新证

　　ASTEROID及COSMOS[IVUS在日本人群中评定他汀类药物对冠脉粥样硬化影响]研究证实，对不同种族人群进行积极调脂治疗，可逆转斑块进展。

　　另一项小规模临床研究，首次应用VH-IVUS评价了他汀类药物对非肇事冠脉粥样硬化斑块进展的影响，但该研究为非随机双盲研究，病例数相对少，血脂水平高者因伦理问题被排除，其结论尚待验证。

　　ARBITER 6-HALTS研究再次证实了降低血管残余风险的重要性。以往研究显示，即使采用积极的LDL-C干预治疗，仍有2/3心血管事件不能被预防。致动脉粥样硬化性脂蛋白谱(包括TG水平升高、小而密LDL增多、HDL-C水平降低)是血管残余风险的危险因素。烟酸可升高HDL-C水平，与他汀联用可逆转斑块、减少心血管事件。而他汀与依折麦布联用强化降LDL-C方案对心血管事件的防治是否有益，进行中的急性冠脉综合征(IMPROVE-IT)研究将给予回答。

　　肾衰透析患者能否获益?

　　4D试验(Deutsche糖尿病透析研究)显示，他汀并未减少伴糖尿病透析患者的不良心血管事件。AURORA研究(他汀类药物常规血液透析患者生存和心血管事件评估研究)共纳入2776例ESRD并接受血液透析的患者，平均随访3.5年发现，他汀不能预防此类患者心脏事件。

　　CKD患者血脂异常与心血管疾病的关系复杂 CKD患者的血脂异常主要表现为TG升高和HDL-C降低，LDL以小而密LDL颗粒和氧化型LDL为主，而当患者无蛋白尿时LDL-C水平并不升高，故ESRD患者的血脂谱对血管壁的危害与单纯心血管疾病不同。

　　另外，CKD患者存在许多其他心血管危险因素(如贫血、炎症、血管钙化、氧化应激、内皮功能障碍等)。在综合因素作用下，CKD及ESRD患者心血管病理基础与冠心病不同，心脏及血管壁常有严重钙化。他汀对钙化性斑块的作用有限，这可能是他汀调脂对ESRD患者益处有限的原因，故应强调CKD患者心血管病早期防治的重要性。

　　他汀对CKD患者心肾的影响争议较大 多项研究(如ALLIANCE、HPS、CARE等)显示，他汀可以保护肾脏功能[延缓GFR下降、减轻蛋白尿]，可能与其多效性作用相关，如他汀可改善内皮细胞功能，增加肾灌注，降低LDL-C水平，减轻高脂血症对肾小球基底膜的直接损伤，减轻炎性反应对肾脏的损伤，或通过抗氧化、影响纤溶活性、减少细胞外基质生成、免疫调节等作用参与肾脏保护。

　　然而，ALLHATLLT(抗高血压和降脂治疗预防心脏事件)研究证实，他汀类药物40 mg/d并未减少CKD患者心血管事件，对GFR的改善亦不显著。ALLIANCE研究和4D研究均显示，强化他汀治疗并未减少CKD患者心血管事件。因此，对于进展期CKD患者应用他汀的安全性和心肾保护的有效性仍存质疑之声。

　　迄今尚无直接针对CKD患者的随机临床研究。他汀在CKD中的作用究竟如何?他汀适用于哪种病因或分期的CKD患者?其作用机制如何?目前正在进行的前瞻性研究(PLANET Ⅱ、SHARP和LORD)将对这些问题给予回答，其结果值得期待。

　　总的来说，从他汀类药物问世的十年来，在冠心病的无论是一级预防还是二级预防的作用都是无可替代的。强化降低LDL-C的水平是预防心血管事件发生和心血管死亡发生的基础，但他汀对慢性心力衰竭、ESRD等疾病终末状态的保护作用有限。因此，在临床上应贯彻“防重于治”的理念。