施维锦
（上海交通大学医学院附属仁济医院外科，上海胆道疾病会诊中心，上海200001）

斗转星移，胆道外科发展到今天，面对胆囊结石究竟应该“切胆”还是“保胆”，已成为业内争议的热
点[1-8]；医生的决策将直接影响到患者的术后生涯，因此这问题更是广大病家十分关切的问题。
1 “保胆” 研究并非多此一举治疗外科疾病的手术方式， 从来就不是一成不变的。随着人们对组织、器官、脏器生理、病理以及病理生理的深入认识，手术术式就可能作相应的改进，以达到对机体损伤小、影响正常功能少、效果更好的术式发展。以胃、十二指肠溃疡病为例，内科治疗无效后外科医生试将溃疡切除， 但术后溃疡复发率极高。当认识这到是由于高胃酸的分泌问题没有解决后，改作胃次全（或大部）切除术。胃次全切除后溃疡复发果然少了，但胃容量不足的问题又显现了出来。首都医科大学宣武医院普通外科刘东斌
怎么办呢？迷走神经切除、高选迷走神经切除加半胃切除术等等一系列改革又紧紧跟上。当然现在更好
了，幽门螺旋杆菌等溃疡病发病机制的进一步明确、有效高效药物的开发， 溃疡病绝大多数患者已不需
要手术即能治愈， 这也是我们治疗胆囊结石所盼望的。胆道外科疾病又何尝不是如此！ 以胆管囊肿为
例，就历经了囊肿外引流术、囊肿十二指肠吻合术、囊肿空肠Roux-Y 吻合术等引流手术的改进， 基本
解决了胆道梗阻、胆汁损耗和逆行感染等问题。但后来又发现胆管囊肿的发病与胆胰管合流先天性异常
有关，引流手术虽然解决了胆道梗阻，但胰胆合流胰酶逆入胆道后被胆汁激活，胆管不断被腐蚀和修复，
天长日久产生癌变。一个个活生生的例子促使囊肿切除手术的开创和推广； 囊肿切除并胆管空肠
Roux-Y 吻合术、囊肿切除并间置空肠胆管十二指肠吻合术等不同重建方式应运而生。所以，“保胆”研究
是试图对胆囊结石治疗方法改进， 是完全符合科学发展规律的。
“切胆”是根据当时对胆囊结石的认识、当时的医疗条件，再从当时各种治疗方法（包括保胆取石）
中筛选出来的。“切胆”清除了结石、去除了病变的胆囊，既能解决急性发作为患者带来的痛苦，又可预防
结石再生并由此引起的胆管阻塞、胆源性胰腺炎等等并发症。然而“切胆”也存在着机体创伤和可能并
发症等等不足，“切胆” 是在尚没有更好的疗法之前衡量利弊，选择利大于弊的方法解决问题而己。多少
年来“切胆”造福过千千万万的胆石患者是无可置疑的。但是，当今我们对胆石的认识己有所提高，科学
技术比当年己大为发达， 胆囊结石是不是仍需一律“切胆” 呢？ 尤其是B 超等新的影像检查的开发应
用，使许多“安静结石”得以发现，这种胆囊是否也一概要切除呢？ 所以“保胆”的再次提出并非“多此一
举”。
多少年来，已有不少先驱为“保胆”做了大量工作，众所周知的有：胆囊切开取石、口服溶石、灌注溶
石、碎石、排石（包括中西医结合总攻排石）。所以“保胆”并不是什么“新概念[1]”“新思维[2]”。中国人民解放军第四五五医院早在1990 年开始就应用内镜胆囊取石，1990-1994 已达632 例，并经疗效随访，所
以现用的内镜保胆取石也并不是什么“高科技新技术”[1-3， 8]。
2 “保胆”研究尚需按循证医学原则深入
“保胆”虽有应用前途，但应该清醒地看到目前的资料离大面积推广尚有较大差距，“保胆” 任重而
道远。我们要按循证医学的原则深入研究、踏实工作。
2.1 要明确“保胆”的指征笔者认为，时至今日所有胆囊结石都“切胆”已不合时宜，所有胆囊结石一
律“保胆”也是不对的。譬如壁厚萎缩的小胆囊、已有内瘘形成的胆囊要不要保？ 病情不同就应该采取不同的治疗方法， 唯物辩证法告诫人们凡事要研究时间、地点、条件，结合病情个体化地选用合适的手术
方式应该最合理。笔者查阅“保胆”的权威文献中找不到“保胆”指征，这样就很易误导，引起不良后果。
如果说研究的初级阶段没有区分病情， 扩大了试验对象， 那么超过千例的报道就应该总结一下经验教
训，哪些类型属适应证、哪些类型属禁忌证，供读者借鉴。
2.2 要仔细观察，区分病情适合“保胆”的病例其病理尚有许多不同，如胆囊的大小、囊壁的厚薄、浓
缩和收缩功能的好坏和程度；结石的大小、数量、类型和部位；急性发作的有无和次数；全身情况的好坏
……等等， 都要详细观察记录， 以利日后的研究分析。
2.3 要详细记录操作过程及术后情况便于总结某一细节与预后是否有关。
2.4 要努力地密切随访，总结远期效果此乃“保胆”要不要推广和推广程度关键所在。当今我国大小
城市都处在发展之中， 户籍变迁较频， 随访确实困难。但66.32%的随访率太低了！ 不能因“多家医院合
作、完整随访十分困难” 而失去客观反映疗效的机会。更不能用参加单位一家的随访率84.2%充当全
组的结果，这样反而带来副作用。
3 要客观地分析问题，循序渐进
3.1 要客观地分析问题事物往往存在二面性，外科手术亦不例外。我们分析某一具体操作的时候要
客观、全面。过份强调就要失实。如：
（1）北京有一医院的资料说随访1~2 年84%胆囊壁由厚变薄、胆囊收缩和显影明显改善恢复。就此
得出结论说：“临床上任何炎症都应该是可逆的”[2]。言下之意是不论胆囊的炎症程度， 只要是炎症都可
以保。这样的观点不知能有多少信服力？人们不竟要问：即使任何炎症都可逆，其逆转程度究有几成？ 能不能恢复到具有功能？ 84%病变的胆囊能恢复，余下的16%怎么办？ 能不能在首次治疗时鉴别出来，以免产生了严重后果后再处理。
（2）强调胆囊切除术后胆总管结石发生率高，其依据是：795 例经ERCP、EPT 治疗的胆总管结石患
者中425 例胆囊已切除、370 例胆囊未切[8]。用这个数据说明胆囊切除术后胆总管发病率增加显然是不
合适的。ERCP、EPT 治疗的只是胆总管结石的一部份，此百分比不能代表胆总管结石的全貌；目前微创
治疗胆囊结石伴胆总管结石的方法很多， 有纯腹腔镜治疗的，有LC+ERCP、EPT 治疗的，后者又有同期
一次解决和分期进行之别。若分期进行，则第一期先ERCP 者该例将纳入胆囊未切组，反之先LC 者该例
将纳入胆囊已切组，可见如此统计的不科学性；有些胆囊结石手术前已部分排入胆总管， 胆囊切除术中
未被发现形成了所谓的残余结石， 以后一旦发病必将错误地被纳入胆囊已切组； 胆囊结石多数属胆固
醇性，而胆管结石多数属胆色素性，二类结石的发病机制虽有关联但基本各异， 为什么胆囊切除的总管
结石会高了呢？从胆石发病机制分析亦很难解释；推广者又提到涡流问题， 胆汁涡流是胆囊结石形成中
的一项次要学说， 说胆汁经狭窄的胆囊管进入突然宽阔的囊腔后形成了旋涡， 说此涡流有利于过饱和
胆汁沉淀形成结石。胆囊切除术后胆总管可代偿性增宽，但其近侧没有狭窄怎会形成涡流？色素性结石
与胆道感染有关， 与胆囊管结石患者的过饱和胆汁也谈不上有无关联。总之，这是尚无定论存在争议的
一种说法而己，分析问题时要客观全面。
（3）胆囊切除后是否增加大肠癌发生率也是还没有定论的问题。理论上说胆囊切除后胆汁的肝肠
循环增加，胆汁酸与肠道细菌接触频繁，7α-脱羟化作用增强，从而导致一级胆汁酸（CA，CDA）的比例
减少，二级胆汁酸（DCA，LCA）比例增高。LCA 是大肠癌的触发剂，在酮胆酸增多的情况下DCA 可变成甲基胆蒽，后者是一种强力致癌物质。近年二级胆汁酸的致癌更有种种说法。但临床上果真如此严重吗？
有资料反映： 胆囊结石患者在胆囊切除术前大肠癌发病率已经高了，邹一夫报道10 例大肠癌合并胆囊
结石患者中，只1 例大肠癌发生于胆囊切除术后，其余9 例胆囊皆未切除；Turnen 报道二病合并者108
例，大肠癌发生于胆囊切除术后32 例（29.6%），而发生于未切除者却高达76 例（70.4%）。Monnes 报道二病合并30 例， 大肠癌发生于胆囊切除术后9 例（30%），而发生于未切除胆囊者21 例（70%）。仁济医院曾统计1980-1990 年246 例大肠癌中， 证实有胆囊结石者34 例，其中8 例（23.5%）癌发生于胆囊
切除术后，26 例（76.5%）发生于发生在胆囊结石的病程中。大肠癌在胆囊结石患者中发病率高的原因
可能是二病存在着共同的致病因素。高脂、高蛋白、低纤维素饮食既是大肠癌的成因之一， 又是胆囊结
石的成因之一。精制的碳水化合物可增加胆汁中胆固醇的饱和度而使其易于成石。低纤维素饮食可延
长肠内容物在肠内停留时间， 增加细菌降解一级胆汁酸为二级胆汁酸，DCA 既是一种致石胆汁酸，又
对大肠黏膜有致癌作用。如此等等都提示我们，若有“切胆”指征不必因噎废食。3.2 要不急不躁、循序渐进“切胆”有100 多年历史，基于它的疗效不但大家已接受，更被奉为治疗胆囊结石的金标准。随着历史的演变、时代的进步，“切胆”的不足之处日趋明显。有识之士努力研究、推广“保胆”是完全正确的。但新技术的推广、观念的转变要有一个过程，决不是开几次全国会议、多发几篇文章所能解决的；力戒一稿二投[1-2]，否则其效果适得其反；要踏踏实实地干，以循证医学的数据来说话；引证专家权威的观点要先全面领晤其精神实质， 要介绍其出处， 否则谁知道这不是断章取义呢？ 说什么“即使有50%的复发率， 因为保住了另外50%的胆囊也是合算的[1]”。人们不禁要问，那保不住的50%中有人需要再次保胆取石， 其过程个个能像文章描写的那样轻松方便么？有人反复发作身体拖跨了；有人复发了需要再次手术切胆； 有人再次手术时己经年老体弱加大了手术风险；有人胆囊癌变了。你说还合算么？ 所以研究“保胆”要不急不躁有分寸地循序渐进， 目前尚不宜大面积推广， 否者其效果适得其反。最好能组织有研究基础的单位有计划地实施。同时还要向患者详细介绍其利弊，并向有关领导备案。因为当前的医疗环境也不容忽视。
参考文献：
[1] 张宝善. 腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念[J]. 肝胆胰外科
杂志，2009，21(5)：337-339.
[2] 张宝善. 腹腔镜微创保胆取石新思维的讨论[J]. 腹腔镜外科，
2009，14(4)：241-243.
[3] 张宝善，刘京山. 内镜微创保胆取石1520 例临床分析[J]. 中华
普外科手术学杂志(电子版)，2009，3(1)：39-41.
[4] 欧阳才国，张利刚，姚宝福，等. 内镜保胆取石与胆囊切除术治
疗胆囊结石疗效对比分析[J]. 中华现代医药杂志，2009，11(11)：
36-38.
[5] 李云，许建平，简锋，等. 腹腔镜下保胆取石术治疗有功能胆囊
结石80 例[J]. 中华普通外科学文献（电子版），2010，4(1)：58-
59.
[6] 智绪亭. 保胆取石术之我见[J]. 腹腔镜外科杂志，2009，14(1)：
12-14.
[7] 胡海，所广军，黄安华，等. 腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术
68 例报告[J]. 腹腔镜外科杂志，2010，15(2)：135-137.
[8] 张宝善. 内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石[J]. 中国内镜杂志，
2002，8(7)：1-4.