刘东斌 王悦华 刘家峰 刘强 郑亚民 蔡伟 张小丽 仝小刚 徐大华 李非

摘要:目的:探讨腹腔镜肝切除手术技术问题。方法:回顾性分析自2002年7月至2011年12月腹腔镜肝切除术30例患者的临床资料, 其中原发性肝癌10例,海绵状血管瘤11例, 局灶性结节性增生2例，直肠癌肝转移2例，左肝管胆管癌、肝细胞腺瘤、肝胆管囊腺瘤、肝脓肿和肝囊肿伴感染各1例。结果: 30例中29例顺利完成完全腹腔镜肝切除手术,1例中转开腹。腹腔镜手术平均手术时间180.1±50.2分钟,术中平均出血量257.0±180.3mL。引流管平均留置2-4天。30例患者均未出现与手术相关的胆漏，出血等并发症。29例腹腔镜手术病人术后平均住院6.7±2.3天。结论: 合理选择手术适应证,腹腔镜肝切除术安全、可行。首都医科大学宣武医院普通外科刘东斌

关键词 腹腔镜肝切除术;

中图分类号:R657. 3            文献标识:A

Laparoscopic liver resection : Report of 30 cases. Liu dongbin, Wang yue hua, Liu jiafeng, Liu qiang, Zheng yamin, Cai wei, Zhang xiaoli, Tong xiaogang, Xu dahua, Li fei.  Department of General Surgery , Xuanwu Hospital, Capital Medical Univeratiy, Beijing 100053 , China

Abstract

Objective To explore the techniques in laparoscopic liver resections. Methods Thirty cases clinical data has been reviewed and analysized from July, 2002 to December, 2011. Including 11 cases of liver hemangioma , 10 cases of primary liver cancer , 2 cases of rectal carcinoma liver metastases, 2 cases of focal nodular hyperplasia , 1 case of cholangiocarcinama , 1 case of intrahepatic biliary cystadenoma, 1 case of hepatic adenoma , 1 case of liver abscess and 1 case of infected liver cyst. Results Laparoscopic liver resection was completed under pneumoperitoneum in 29 cases, and one case was transfered to traditional open-operation. The operation time was 180.1±50.2 min and the blood loss was 257.0±180.3 ml. No intraoperative blood transfusion was required in 27cases. The abdominal drains were left for 2-4 days and no bile leakage , bleeding or other complications happened. The postoperative hospital stay in patients with laparoscopic hepatectomy was 6.7±2.3days. Conclusions Proper choosing indications is the key to the laparoscopic liver resection. laparoscopic hepatectomy is feasible and safe for liver resection.

Key Words  Laparoscopic hepatectomy

首例腹腔镜肝切除术(Laparoscopic Hepatectomy,LH)是1991年Reich实施的[1]，我国内地于1994年开展了该手术[2]。目前认为该手术术后疼痛轻，恢复时间短，手术粘连少，并且与传统肝切除手术具有相同疗效，因此腹腔镜肝切除术在肝脏占位性病变治疗中得到认可[3]。 2002年7月至2011年12月我院为30例肝脏占位病变患者施行了不同类型的腹腔镜肝切除术,现报道如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

30例中男16例,女14例,年龄29-66岁,平均51.7±13.1岁，病例选择的依据是肿瘤位于右肝表面或左半肝但未侵犯肝门结构，肝功能Child-Pugh评价A级25例；B级5例，均为原发性肝癌。所有病例术前均经B超、CT或MRI检查。其中原发性肝癌10例,海绵状血管瘤11例, 局灶性结节性增生2例，直肠癌肝转移2例，左肝管胆管癌、肝细胞腺瘤、肝胆管囊腺瘤、肝脓肿和肝囊肿伴感染各1例。病灶最大径2-12cm,平均5.8±3.0cm。所有病例无肝胆系统手术史。

病灶均邻近肝脏边缘。19例行肝局部切除，7例行左肝外侧叶切除，4例行左半肝切除。其中1例，位于左肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段海绵状血管瘤患者行左半肝切除过程中，由于手术操作困难，中转开腹手术。

1.2 手术方法

患者采用气管内插管麻醉,24例病人取头高足低30度体位，右侧30度侧卧位(病变在左肝)手术医生立于患者的左侧。6例病人取截石位，手术医生位于病人两腿之间。腹压选择12-14mmhg，第一穿刺孔位于脐上缘,其余Trocar放置原则是远离病灶中心15～30 cm的左或右上腹,呈弧形分布。一般放置4个腹腔镜套管，具体数量根据手术情况选择,Trocar位置的选择十分重要,合理布局可以充分暴露肝脏,避免腹腔镜器械“打架”。左外叶的病灶切口选在上腹正中线或右上腹经腹直肌切口,右叶则选左上腹经腹直肌切口。电灼器，超声刀或Ligasure分离切断病变附近肝周韧带。电灼器于肝被膜标记切除范围，使用超声刀、Ligasure或Habib4x射频止血设备逐步离断肝实质,对于较小直径脉管三种设备均能予以夹闭，对于较大脉管，则钛夹夹闭、切断,交替向纵深离断预切线上的肝实质。标本常规放入标本袋,从10mm的Trocar扩大（如需要沿皮纹切口）,标本常规完整取出。于肝脏切除部位留置引流管。取标本切口如超过5cm，常规缝合腹膜，皮肤皮内缝合。2例直肠癌肝转移病人，在腹腔镜直肠癌根治术同时行转移癌切除。

2. 结果

30例中29例顺利完成完全腹腔镜肝切除手术, 1例因手术困难，海绵状血管瘤瘤体体大，出血多，中转开腹。腹腔镜手术平均手术时间180.1±50.2分钟,术中平均出血量257.0±180.3mL。引流管平均留置2-4天。30例患者均未出现与手术相关的胆漏，出血等并发症。29例腹腔镜手术病人术后平均住院6.7±2.3天。8例术后ALT、AST和LDH均有一过性上升,在术后1周恢复到正常水平。

3．讨论

腹腔镜肝切除术曾被视为危险的高技术手术，比传统的开腹肝切除手术更具危险性。但腹腔镜肝切除研究表现出腹腔镜手术创伤小、疼痛轻、恢复快的优势[4-5]。开腹左肝外叶切除与腹腔镜左肝外叶切除的对比研究表明：除手术时间较长外，腹腔镜手术精细的外科操作保证了手术中出血少、术后并发症低[6]。最近有研究认为腹腔镜肝癌切除术与传统开腹肝癌切除术相比较手术失血量，手术时间，并发症发生率没有显著差别，但恢复时间明显缩短[7]。因此腹腔镜肝切除手术值得进一步探索。

3.1严格控制适应证

一般认为，腹腔镜肝切除术的手术适应证是:位于II～VII 肝段表浅的局限性小肿块及局限于左肝外叶的肝内胆管结石,包括肝脏的良、恶性肿瘤及囊肿等病变。良性病变要求其大小不超过5 cm(外生性肿瘤除外)。因为,直径> 5 cm的内生性病变,其边缘靠近肝内主要血管,术中损伤相邻大血管的风险较大。恶性肿瘤一般要求其直径≤3 cm。因为,手术中要求切除肿瘤周围有2 cm 的正常肝组织。对于位于I, VII, VIII, IVa段肿瘤,腹腔镜下显露非常困难,技术难度大[8]。常规腹腔镜手术器械无法弯曲,无法达到。而且,术中损伤肝静脉的可能性较大。但近年随着软镜、可弯曲腹腔镜器械的出现和发展，这些部位的肝切除也逐步变为现实[9]。肝功能的储备状况是病例选择的一个重要因素,要求肝功能Child分级为A级或B级。

目前,已在腹腔镜下实施切除的肝脏病变主要包括:原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、局灶性结节性增生、肝内胆管结石、肝多发性囊肿、肝细胞腺瘤、错构瘤等。对于肝脏良性肿瘤的手术指征包括:有明显的临床症状;术前检查不能判定肿块的性质;潜在恶性的肝脏良性肿瘤。对于肝脏的恶性肿瘤,由于病人大多有肝炎和肝硬化的背景,其手术耐受性大大降低,因此,要有严格的手术指征[10]。

本组病例，术前诊断肝血管瘤11例病人，均直径大于5cm，且有临床症状；原发性肝癌10例, 局灶性结节性增生2例，直肠癌肝转移2例，左肝管胆管癌、肝细胞腺瘤、肝胆管囊腺瘤、肝脓肿和肝囊肿伴感染各1例。我们认为腹腔镜肝切除术的适应症首先应该满足传统肝切除手术的适应症，不能因为行腹腔镜手术而改变肝切除手术的适应症，为腹腔镜手术而腹腔镜手术。本组病人Child-pugh评分5例为B级，其余均为A级，均有肝切除术适应症。由于肝脏的解剖及生理特点,以及目前尚缺乏专用手术器械等因素,使腹腔镜下肝切除难度较大,因此,腹腔镜肝切除病例应有高度的选择性。

3.2腹腔镜肝切除的困难及处理

腹腔镜下肝切除难度较大，主要因素有[11-12]:1、肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供,血运非常丰富,切除时极易出血,术中难以有效控制；2、腹腔镜下难以应用传统开腹肝切除的技术,如阻断肝门、用手压迫肝断面止血等技术；3、腹腔镜肝切除术，视野相对局限，有时显露困难，并且目前仍缺乏理想的腹腔镜下切肝器械。

对于位于肝脏边缘的病灶行肝脏局部切除者,一般不需解剖第一肝门和第二肝门的脉管结构,但是需要先充分显露第一肝门,以备术中必要时及时阻断肝门血流,然后在游离肝脏以后由浅入深离断肝实质。而对于左肝规则性切除,手术的难点集中在第一和第二肝门血流的控制上[4]。

术中出血常常是腹腔镜肝切除失败的主要原因。本组1例较大左半肝海绵状血管瘤病例在行左半肝规则切除过程中因此原因中转开腹。腹腔镜规则性肝切除的病例报道不多，说明难度较大,危险性高。本组在现有的一般器械的条件下,顺利完成了3例腹腔镜规则肝切除术,均未做肝门血流阻断。在行腹腔镜肝切除时,着重采用术中肝脏解剖技术,使手术难点得以解决，提高手术安全性。

3.3手术器械的选择

手术器械的进步影响着这个时代的手术。国外近年使用CUSA、双极电凝Ligasure、超声刀、水刀，Habib4x 等设备进行腹腔镜下肝脏切除手术取得较为满意结果[13-16]。

对于腹腔镜肝切除的手术设备的选择，主要依赖于手术医生的习惯。本组16例使用超声刀，12例使用Ligasure,2例使用腹腔镜Habib4x射频止血设备（Habib4x, Generator 1500X,RITA医疗系统，美国加洲）。Habib4x能够在不需要夹闭肝蒂并且达到最小出血量的情况下进行小部分或无生理解剖线的情况下进行部分肝脏切除[17]。超声刀对于2-3mm以内的血管可以安全地凝固、闭合、离断, 是国外较常用的断肝方法。超声刀能有效地切割肝实质、精确地解剖肝内结构、具有良好的止血效果和直接离断肝内小血管。我们认为超声刀是较理想的断肝工具,较小的边缘性局部肝切除术可依靠超声刀而完成手术,在行解剖性肝段或肝叶肝脏切除时往往会遇到较粗的血管或胆管, 此时需以钛夹夹闭、结扎或腹腔镜切割吻合器离断较为安全。另外，对于局部肝脏切除，我们应用Habib4x射频止血设备，具有简便迅速，出血少的特点。对于规则性半肝切除则应准备肝脏拉钩、术中超声、超声外科吸引器、超声刀、微波组织凝固装置、双极电凝等内镜下相应的器械以备手术之需。

腹腔镜肝切除术与传统开腹肝切除术具有明显优势[18] ：腹壁切口小,损伤小；术后疼痛程度轻,有利于早期活动；肠道功能影响小,早期即可进食,更早地恢复健康,缩短住院时间；腹腔镜术后免疫功能影响小,尤其是对具备抗肿瘤效应的细胞免疫,可较早进行辅助治疗。对于可能需要再次行肝脏手术病例也具有明显优势。腹腔镜肝切除技术正在逐步走向成熟，单孔腹腔镜肝切除也已经开始应用[19]。在严格选择手术适应症的病例腹腔镜肝切除是安全可行的，肝脏外科、腹腔镜外科及相应手术器械的的发展进步，为腹腔镜肝切除提供了保障。

参考文献

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[1] 北京  首都医科大学普通外科学系  首都医科大学宣武医院普通外科  100053