1、维生素C的临床药理作用

　　1.1清除自由基作用 美国著名医学家Cathcart和levine称，维C是最理想、最快速的自由基清除剂。众所周知，人体在正常新陈代谢情况下，要产生少量游离的化学基团，如OH基，H+等，称为自由基(free radical)，这些物质具有较强的酸性。对人体有害，正常人通过肝脏、肾脏将自由基解毒并排出体外。当患肺炎等感染性疾病，或糖尿病等代谢性疾病时，自由基产生大量增加，超过人体正常解毒功能;而当患肝硬化、慢性肾炎等严重脏器疾病时，对自由基的解毒和排毒功能减退，上述两种情况均会产生导致酸性物质大量集聚，造成代谢性酸中毒，对人体各脏器和神经系统造成严重损害，不但直接加重病情，而且使临床表现复杂化，治疗会面临 大困难，病人预后不良。

　　与其他一些自由基清除剂不同，维C清除自由基的生化反应产物是无毒害的，不会对肝、肾、心、脑等脏器功能造成损害，因为维C在与自由基结合过程中，一部分短暂生成去氢抗坏血酸-自由基化合物，经肾脏排出体外，一部分在经过“水解反应”以后，重新生成维C，恢复生化活性，使体内维C/去氢维C比值保持高比例(大于2以上)，去氢维C本身也是无毒产物。因此，维C清除自由基的过程是一个高速、无毒的循环过程，最符合生理反应的要求。

　　1.2. 抗氧化作用和血管保护作用 维C和维生素E是临床最常用的“抗氧化维生素”。近年来，医学界很重视动脉硬化发病机制中的“氧化应激”理论(oxidative stress theory)。该理论认为，正常血管内膜，特别是动脉血管内膜有强大的抗氧化作用，这种作用保护了内膜的健全性，防止各种生物和化学毒素损害血管，更有效预防血栓形成，保证血流畅通无阻，也确保各脏器和组织的充分血液灌注，从而保证了机体新陈代谢的正常进行。

　　在病理情况下，生物性致病因子如病毒、细菌，化学性致病因子如汞、砷等重金属，代谢性致病因子如高脂血症、糖尿病，都会直接损害血管内膜的健全性和完整性，发生氧化应激反应，后果是脂质侵入内膜，继而导致动脉粥样硬化和血管狭窄，另 改变是氧化应激反应快速激活凝血因子，特别是激活血小板，导致血管内血栓形成。如发生在心脏冠状动脉系统，就会发生心肌梗死，严重者可能死亡。

　　主动脉瘤和主动脉夹层是中老年人较常见的心血管疾病，可以发生在升主动脉、胸主动脉或降主动脉的任何一段，主动脉瘤破裂是心源性猝死的常见病因，特别是原有高血压、高胆固醇血症以及动脉粥样硬化者，近年研究发现，维C直接参与大动脉壁弹性蛋白及胶原纤维合成，是激活和调节弹性蛋白酶和胶原合成酶的重要酶促因子，而弹性蛋白和胶原纤维具有维护动脉血管正常收缩、舒张以及血管壁正常弹性的重要功能。在动脉瘤的病理检查中已证实明显缺乏这两种物质。

　　无独有偶，最近又发现，维C在动脉瘤病变组织中的含量也显著低于正常组织。虽然目前认为脯氨酸、赖氨酸、葡萄糖胺、戊醛糖等营养物质以及铜、锌等微量元素对动脉血管的健康有较大作用，尤其是铜缺乏可促发主动脉瘤形成并诱发动脉瘤破裂。但有临床研究证实，大剂量维C和维生素E对动脉瘤和主动脉夹层则有修复作用，已成为常规治疗药物。

　　1.3. 抗病毒作用 早已公认，维C可以增强抵抗力，同时活化多种抗体，直接对抗细菌的内毒素和外毒素。较大剂量维C具有抗病毒作用，实验室实验和临床经验都证实了这一重要作用。无论是流感病毒、上消化道融合病毒或腺病毒感染，在静脉大剂量维C的治疗下，都可取得很好的疗效。病毒性心肌炎至今尚无特效疗法，重症心肌炎患者有生命危险时及时采用静滴大剂量维C疗法，常可使病人转危为安。

　　根据数研究结果，维C主要的抗病毒机制在于：

　　(1)阻断病毒DNA的复制，有类似干扰素的功效;

　　(2)可以激活体内抗病毒抗体，增强细胞免疫功能，对T淋巴细胞和NK细胞(自然杀伤细胞)有直接激活作用，故能直接拮抗和杀灭多种病毒。事实上，临床观察到的疗效超过实验室动物实验的疗效，静脉给药的效果比口服好，但因为口服大剂量维C可能产生胃部不适，限制了这种给药途径的应用。早从20世纪30年代开始，维C就广泛用于脊髓灰质炎(小儿麻痹症)，并取得了很好的疗效，Hirvimies等在猴的动物实验中证实了维C直接杀灭脊髓灰质炎病毒和疱疹病毒的良好效果。

　　直到现在依然是这两种疾病的标准治疗药物之一。近年来，维C用于甲型和乙型病毒性肝炎、病毒性脑炎以及乳头状瘤病毒感染的临床报道增多，这两种病毒一直缺乏特效治疗药物，而且发病率有逐年增高的趋势，大剂量维C可取得明显效果。令人们感到鼓舞的是，当全世界为HIV病毒感染和艾滋病的蔓延束手无策时，关于维C对杀灭HIV病毒的多个实验室研究频传捷报。Harakeh强调，抗坏血酸对HIV慢性感染细胞可以降低细胞外逆转录酶的活性(达99％)，还可降低p24抗原活性(达90％)，显著抑制病毒蛋白的复制，因此可有效杀灭HIV，在人体肝细胞HIV病毒感染实验模型中，已得到肯定结果，目前已广泛用于艾滋病患者的综合疗法(鸡尾酒疗法)中。

　　1.4. 非特异性解毒作用 在临床实践中，大剂量维C可以用于一氧化碳中毒、毒蛇咬伤、毒菌中毒、有机磷农药中毒、急性酒精中毒、感染性休克等，疗效甚佳。同时，已证实维C也是一种生物性螯合剂，可与铅、汞、砷、镉等重金属产生螯合反应，生成无毒产物，从肾脏排出体外。维C和其他螯合剂如依地酸二钠联合应用，更能提高疗效，减少药物副作用。

　　1.5. 对心脏和血管的保护作用 扩张型心肌病患者一旦发生心力衰竭，临床上很难处理，使用洋地黄容易中毒，发生心律失常，病情反而加重。近年的研究发现，心肌病患者心血管内皮功能异常，发生严重氧化应激，对一氧化氮不再发生扩血管和强心作用。德国的Richartz等观察了11例原发性扩张型心肌病患者，使用维C 3 g静脉注射，对比检测心脏冠状动脉横断面直径和血流速度，结果表明，注射药物后，冠脉直径和血流速度均较注药前明显增加，心功能也显著改善。

　　川崎病是儿科常见疾病，常合并心血管功能障碍，Deng等研究维C调节患者心血管功能的情况，治疗组39例患者，对照组17例正常人，采用高分辨率血管内超声心血管检查仪检测上臂动脉反应性充血改变以及血管直径变化，治疗组静注抗坏血酸，对照组注射安慰剂，结果治疗组上臂动脉直径在注药后显著增加，对照组则无改变。进一步观察到，使用大剂量丙种球蛋白的患者血管舒张功能也无明显改变。由此可，维C保护心脏和血管的作用是肯定的，也是一种较为独特的治疗作用

　　2、维生素C的抗肿瘤作用

　　2.1 早期报道 20世纪60年代，美国土伦大学Schlegel教授观察到膀胱癌术后患者每天服维C 1.5 g可有效预防癌症复发，进一步研究发现，在上述患者长达3年的随访中，治疗组患者的尿中未再发现癌原性代谢产物，但是在对照组，因未服维C，虽然都经历手术，但2年复发率高达47％，复发患者的尿中均查见癌原性代谢产物。番茄是富含维C的蔬菜，医学家做过很有意义的研究，用放射性同位素碳14(C 14)作示踪剂，先从番茄里提出维C，用C 14标示，再静脉滴注(60 g/d)治疗前列腺癌患者，30天1个疗程，每天定时检测C 14标示的维C分布和组织器官定量，有两大结果令人鼓舞，一是前列腺维C浓度显著增高，超过血液和器官平均浓度5倍，证明维C对前列腺有特殊亲和力，另一个结果涉及疗效，在接受治疗的37例患者中，28例患者在前列腺穿刺活体组织复查时，未再发现癌细胞，证明维C有直接杀死癌细胞的作用。截至目前，维C是仅有的具抗癌作用的维生素，也是临床应用于抑癌的重大进展.

　　2.2 抗肿瘤的机制 尽管维C抗肿瘤的确切机制尚未完全清楚，但在长期的科研和临床实践基础上，还是在很多方面已达成共识

　　2.2.1 特异性抗病毒作用 有些病毒的致肿瘤作用已基本确定，通过大白鼠动物实验，医学家已证实了病毒可以引致乳腺癌。例如，女性生殖系统的复合疱疹病毒有致子宫颈癌的作用，在 多中心的国际科研项目中，医学家们对确诊为这种病毒感染的女性患者外用3％维C软膏，口服20 g/d，连续30天为标准疗程。对3500余例病人长达4年的随访期中，仅7例发现子宫颈癌病变(0.002％，2/10万)，而在年龄段(40~60岁)相同的正常人群同期随访中，子宫颈癌的发病率为4.8/10万，显著高于维C组，差异有非常显著性(P<0.001)。

　　其他有致癌作用的病毒感染包括:乙肝病毒致肝癌、B和C病毒致乳腺癌、EpsteinBurr病毒致淋巴瘤、EB病毒致鼻咽癌等。在临床实践中，用维C治疗与病毒感染有关的肿瘤，可取得较好的疗效，进行长时间的维持巩固治疗，尚可长时间地预防复发，延长生存期，改善生活质量。

　　2.2.2 维C的“细胞毒”作用 小剂量维C没有杀死肿瘤细胞的作用，但当剂量超过30 g/d，可显示对肿瘤细胞的直接“细胞毒”作用(cytotoxic effect)，能够杀死肿瘤细胞。而这种作用与常规使用的化疗药物不同，维C对正常细胞不具杀伤作用，不损害机体免疫力和新陈代谢功能，是通过破坏细胞器，造成肿瘤细胞凋亡。Reddy等学者报道了令人信服的科研成果，他们通过细胞学实验发现，在维C抑制子宫颈癌HeLa细胞的过程中，对P53基因酶有强化和稳定作用，因此尚能使肿瘤细胞恢复对抗肿瘤药的敏感性。

　　2001年Casciari等在国际上颇有影响的“英国肿瘤杂志”上发表了维C对肿瘤的“细胞毒”作用研究结果，他们发现，在以SW620恶性纤维瘤(实体肿瘤)细胞的人体外实验中，连续2天给予60~90 g维C，可检测出肿瘤细胞凋亡率明显上升，认为这是一个治疗肿瘤的基础剂量浓度。他们同时发现在临床应用中，当成人静脉输注用量达到60 g(90 min输完)，血浆峰值浓度可达300~400 μg/ml，并可维持血浆有效浓度3~3.5 h。抗坏血酸可单用，也可与硫辛酸、维生素K以及抗肿瘤药阿霉素等合用，可以提高疗效，减少化疗药的毒副作用。

　　2.2.3 肿瘤放射治疗与抗坏血酸的关系 两者关系的临床研究目前尚不多，但动物实验结果证实，维C可以加强放疗的治疗效果。Lamson给患实体肿瘤的小鼠腹腔内注射抗坏血酸1 g/kg体重，同时注射维生素K3 10 mg/kg体重，可明显增强放疗效果。有的医学家在另外一组对大白鼠实体瘤综合治疗观察中，给实验动物腹腔内单次注射维C 4.5 g/kg体重，未发现对正常组织和细胞有毒性作用，对放疗有协同作用。维C对放疗引起的皮肤损害特别是放射性皮炎有较理想的治疗作用。

　　目前，在放疗和维C并用方面，专家们已有以下共识：放疗可以和维C同时用于一个病人。众所周知，足够剂量和疗程的放射治疗可对人体细胞的DNA造成不可逆损害，导致细胞凋亡(apoptosis)，又称细胞程序性死亡(programmed cell death)，但是放疗无细胞选择性，对正常细胞和肿瘤细胞都有杀伤性，这也是放疗临床应用的局限性：细胞凋亡后其残余物将被巨噬细胞吞噬并消化掉，这一过程受机体免疫系统启动和调控，维C可改善免疫系统功能;放疗较容易发生放射线辐射区域和附近皮肤发生皮炎及其他病变，大剂量维C可以控制放射性皮肤损害，疗效显著，同时，抗坏血酸能够减轻放疗的全身性副作用，如恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、软弱无力等，帮助病人顺利完成放疗计划，提高治疗效果，改善病人生活质量。

　　3、药物相互作用和禁忌证

　　3.1 药物相互作用 具体有：

　　(1)阿司匹林：减少抗坏血酸的肠道吸收，最高可达1/3，同时增加维C的排泄，因此这两种药物同时使用时，必须加大维C剂量。

　　(2)华法令(warfarin):是常用的抗凝血剂，维C可能对部分患者减少华法令的抗凝效果。

　　(3)避孕药：较大剂量维C(1 g/d以上)，有可能影响避孕药的效果。

　　(4)铁制剂：维C可增加铁离子吸收。

　　(5)饮酒和含乙醇的药物均使维C消耗增加，造成维C缺乏。

　　(6)巴比妥类安眠药：当此类药物与维C同时使用时，可加速后者从尿中排泄，导致体内维C缺乏。

　　(7)三环抗抑郁药：临床较常用。但如果与维C合用，可增加肾小管对抗抑郁药的重吸收，因此增高其血药浓度，容易导致其过量和中毒。

　　(8)异丙基肾上腺素：与维C同时使用，异丙基肾上腺素加快心率的变时性作用(chronotropic effect)可以被减弱。

　　3.2 禁忌证和注意事项 维C本身是人体必需的维生素，故无绝对禁忌证，特别是口服制剂非常安全，但对人工合成的静脉制剂过敏者应为禁忌。此外，因为大剂量维C对葡萄糖-6-磷酸脱氢酶有干扰作用，因此，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(蚕豆黄，表现为溶血性黄疸)患者，不能接受大剂量维C治疗。对地中海贫血、血色素沉着症、红细胞增多症以及白血病患者也不宜使用大剂量维C，因为维C促进铁离子从肠道吸收，而过高浓度的铁离子可以加重上述病症，临床上值得注意。

　　因为维C静脉制剂含有微量苯甲基乙醇(benzyl alcohol)，其浓度低于1％，对成人和儿童均无任何不良影响，但对早产儿和低体重婴儿哺乳的母亲，最好不要静脉使用大剂量维C，因为本品可进入乳汁，而苯甲基乙醇可影响发育不良婴儿的健康。

　　4、抗坏血酸治疗肿瘤的体会

　　根据国外学者的建议和我们在临床工作中的实践，抗坏血酸治疗肿瘤有以下几点体会：

　　(1) 大剂量维C静脉滴注疗法的确是一种新颖独特的抗肿瘤疗法，维C无论在实验室或是在临床上都证实具有抗肿瘤作用。对各类实体肿瘤如肺癌，胃癌，结肠癌、肝癌、鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、卵巢癌以及淋巴瘤都有较好疗效，可明显延长患者生存期，并改善患者生活质量。目前推荐的剂量和疗程为:维C 30~60 g/次，以250~500 ml注射用水或生理盐水稀释，1.5~2.5 h静脉滴注，每周2~3次，15~20次为1个疗程。停药2~3周后可进行下1个疗程，其间补充维C 2g/d口服。切忌停药时间过长，一般进行5~6个疗程可见较好效果。巩固疗效时可用维C 30 g/次，每周1次。

　　(2)大剂量维C疗法必须使用维C钠盐，不能用焦磷酸盐，后者pH偏酸，对血管有刺激性，同时可能导致心律失常、血压下降等副作用，要高度重视。

　　(3)维C本身是机体必需的维生素，无毒、安全，无抑制骨髓等严重副作用，除特殊情况外，无绝对禁忌证，可以较广泛用于临床相关学科。最近获悉，美国FDA(食品与药品监督局)经严格审查，已批准在美国进行大剂量维C治疗恶性肿瘤的系统临床观察，这是维C治疗肿瘤的一个新的里程碑，预期在不久的将来会取得令人振奋的成果。

　　5、不合理应用

　　5.1 与其它维生素合用 维生素C分子结构中含有连烯二醇内脂的结构，显酸性，是一种较强的还原剂，易被氧化分解。在碱性溶液中或有微量金属离子存在时，分解 快。维生素C的水溶液在pH5～6间稳定，过高过低均促使分子结构中的连烯二醇内脂环水解。维生素C与叶酸合用，可发生氧化还原反应，使两药的作用减退。维生素C与维生素B 2 或复合维生素B配伍应用，维生素C被氧化成去氢抗坏血酸而维生素B 2 则被还原为二氢核黄素，由于相互作用的结果，导致两药作用的降低或消失。

　　5.2 与碱性药物合用 维生素C与小苏打、氨茶碱合用时，维生素C被氧化分解而失效。大剂量的服用维生素C使尿液成酸性从而影响弱碱性药物，如普鲁卡因、哌替啶、烟碱，奎宁、阿托品、吗啡、可待因及苯海拉明等药物的药代动力学作用，加速药物排泄，致使血药物浓度降低而疗效减弱。

　　5.3 与抗生素合用 临床多用于抗感染，红霉素在碱性环境中抗菌能力较强，而在pH<4时抗菌效能大部分消失，故大剂量维生素C不宜与红霉素糖衣片合用，可与红霉素肠溶片配伍使用。庆大霉素在弱碱性溶液中较弱酸性溶液中的抗菌能力约强100倍，所以，不宜与大剂量的维生素C伍用，否则会使抗菌活性显著下降。维生素C注射液在配制过程中，常加入络活剂EDTA和稳定剂焦亚硫酸钠， 些成分均能影响氨苄青霉素的稳定性，若将两药加入10％的葡萄糖注射液静滴，可促使氨苄青霉素失活。

　　5.4 与其他药物合用 大剂量的维生素C与磺胺类药物合用，在尿液酸性情况下，磺胺类药物溶解度降低易形成结晶析出，而引起腰疼、尿疼、尿血、蛋白尿等而加重肾脏损害。长期大剂量服用维生素C可导致草酸盐结石，与钙片长久共服，引起结石的机会更多。由于维生素C的还原性和酸性，导致与许多药物都不宜配伍，所以临床用药时，一定要慎重，确有必要使用上述药物和维生素C时，可考虑间隔服用，以防产生不良作用。

　　6、不良反应

　　6.1 痛风 痛风是由于体内嘌呤代谢发生紊乱而引起的一种疾病，主要表现为血中尿酸浓度过高致使关节、结缔组织和肾脏等处发生一系列症状。而大量服用维生素C，可引起尿酸剧增，诱发痛风。

　　6.2 结石 大量维生素C进入人体后，绝大部分被肝脏代谢分解，最终产物为草酸，草酸从尿排泄成为草酸盐。大量服用维生素C，体内草酸盐含量增加，极易形成泌尿结石。

　　6.3 过敏反应 口服或静脉注射维生素C，对某些人均能发生过敏反应，主要表现为皮疹、恶心、呕吐，严重时可发生 过敏性休克。

　　6.4 静脉炎 静脉注射维生素C时，若速度过快，可引起眩晕或晕厥。再则该药对血管壁有刺激性，久用会产生静脉炎，甚至形成血栓。

　　6.5 贫血 长期大量服用维生素C可减少小肠对维生素B 12 的吸收，致使巨幼红细胞性贫血的病情急剧恶化。若病人先天性缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶，服用大量维生素C会促使红细胞破裂，发生溶血现象，而产生贫血。