2004年，美国食品药品管理局(FDA)对抗抑郁药进行了黑框警告，指出青少年使用抗抑郁药，会增加自杀意念、自杀感受和自杀行为的风险。关于FDA的这个警告，有很多直接的争论：一些医学组织的人担心，这个警告可能会带来更多的负面影响，而不是有益的东西。

　　因为这样的话，当抑郁症患者表现出临床症状的时候，就会阻碍抑郁症患者寻求帮助，也会阻碍医生开抗抑郁药。十年后的今天，有大量的流行病学数据解决了这些重要的担心。

　　FDA的警告，对抑郁症的测查和治疗率有什么影响呢?回顾过去，似乎FDA当时除了提出黑框警告，几乎没有别的选择。当局分析了一系列的荟萃分析研究，包括372篇抗抑郁药的随机对照研究，被试有10万人左右。

　　结果表明，尽管研究中参与者都没有致命的自杀意图。但是，服用抗抑郁药的参与者，自杀意念和自杀行为的发生率是4％，相比之下，服用安慰剂的人自杀率是2％。随后的年龄分层分析研究表明了，仅仅在18岁以下的儿童和青少年中，这个风险才会显著增加。

　　但是在24岁以上的成年人，65岁以上甚至年龄更大的老年人中，没有证据可以证明会风增自杀加险。并且，抗抑郁药有显著的保护作用，可以预防自杀意念和自杀行为的发展。

　　这个荟萃分析激起了不少争论，大家讨论了不同方法学的问题。尤其是，一些专家质疑了荟萃分析所包含的研究，其自杀评估方法的正确性，这个研究的设计目的，不是评估自杀的。

　　当然FDA考虑到了：他们需要在坑抑郁药治疗的小风险，和已经证明的获益之间做出平衡。2007年他们提出了一个修改的黑框警告，具体内容是：抑郁症本身与自杀风险的增加有关系。这个修改后的警告完成了它的任务了吗―既把风险告诉临床医生，但是又不会影响抑郁症合理的治疗?

　　自从黑框警告提出以后，实践表明，抑郁症治疗率中有一些让我们担忧的动态，抑郁症新患者的诊断，自杀意图的答案是：可能不是这样的。

　　在一个大样本的队列研究中―包括了110万青少年，140万成年人，以及500万老年人―研究者研究了自助医疗的索赔数据(从2000年到2010年)。来源是美国精神健康研究网的11个健康计划。这项研究指出，在FDA发布警告的两年以后，抗抑郁药的使用明显减少：青少年、青年人和成年人各自减少率为31％、24.3％和14.5％。

　　尽管在2008年后，青少年中抗抑郁药的使用有少许增加，但是，使用率仍然低于2004年的数据。自从FDA的警告颁布后，所有年龄群体中，抗抑郁药的使用率似乎都比警告前预期的使用低。

　　早期的研究也报道了类似的趋势，研究表明了，在2003年到2005年期间，为青少年开的处方药中，选择性5-羟色胺抑制剂的使用减少了将近20％。同一时期，成人抑郁症的治疗没有抗抑郁药的减少，反而从20％增加到30％。黑框警告提出之前，初级护理医师正在描述抗抑郁药处方比例的增加(平均增长4.97％)。

　　但是，警告提出以后，处方药的比例马上降低了(平均降低4.61％)。因此，尽管FDA公告焦点是儿童和青少年，它似乎也影响了成人抑郁症的社区治疗―而公告中不包括这个人群，对他们来说，抗抑郁药是否带来自杀风险，缺少有力的证据。

　　此外，随着黑框警告的颁布，不仅仅抗抑郁药的处方率下降了，新抑郁症患者的确诊率也下降了。 例如，一个全国样本的研究表明，在警告颁布后，初级医疗服务中，新抑郁症患者的诊断率显著减少。

　　儿童中减少了44％，青年人中减少了37％，所有成人中减少了29％。这个下降趋势，是在案例调查中得出的结论，而不是实际中抑郁症流行病学的改变。

　　并且，在抗抑郁药处方率下降的同时，作为抗抑郁药的补充，其他抑郁症治疗方法也没有增加，比如心理治疗和其他抗精神病药物。当然，这些观察数据仅仅表明了，这些趋势和黑框警告的颁布伴随发生，他们不能得到警告与抑郁症诊断、治疗之间的因果关系。

　　有一点也很重要，那就是我们要意识到，这些观察性的研究有方法学的局限性。例如，预测抗抑郁药的使用率或者抑郁症诊断率趋势时，没有根据历史趋势，或者有误差。

　　但是，抑郁症诊断的减少和抗抑郁药处方率的减少，可能影响患者和精神科医生的态度，影响了他们如何去面对争论、媒体报道和FDA警告。患者可能不愿意说出来，那些能得出抑郁症诊断，和之后抗抑郁治疗的症状，精神科医生可能在开这些药的时候犹豫不定。但是也有其他很多因素可以解释这个趋势。

　　例如，管理精神卫生医疗患者，或者抗抑郁药处方管理计划，或者精神卫生医疗的易变性带来的限制，影响了整个美国人口。随着FDA公告的颁布，除了抑郁症诊断和处方药的降低，还有其他趋势的影响：抗精神病药物中毒的统计学数据也显著增加，这在一项研究中作为一个间接测定方法，去测量自杀意图。

　　在警告提出的第二年中，青少年(10-17岁)的中毒率增加了21.7％，青年人(18-29岁)的中毒率增加了33.7％。目前为止的中毒现象，代表了一种可能的自杀意图。

　　可能抗抑郁药使用下滑的趋势，导致了这种自杀意图的增加。然而，有一点不确定，任何精神科药物中毒是故意的还是偶然的呢?相反，10-34岁人的完整自杀率，在1999年和2010年之间逐渐增加。

　　在FDA的警告前后没有突然改变，所以，几乎没有证据可以证明，这个公告导致了真实的自杀率的改变。然而，考虑到这些趋势的全部动态，为大家提供初级的医疗服务是非常重要的，在这次服务中可以发现，并且治疗相当大比例的抑郁患者。我们知道未治疗的抑郁症引起的自杀―发病率和死亡率―比抗抑郁药带来的影响大多了。

　　我们需要更好的医师培训，帮助他们理解尽管他们不能忽视小的风险，但是他们可以通过监控他们的患者，安全的管理这些小风险，尤其是儿童和青少年的药物治疗。FDA在看到这些可观察到的数据时，他们应该做些什么呢?考虑到当局在2007年对黑框警告的修改，没有充完全阻止抑郁症治疗中，似乎存在的激冷效应。

　　可能警告所呈现出来的内容，比任何澄清可能包含的内容都明确―我相信，进一步的修改不太可能，但是那会是有用的。因此我会说，FDA应该考虑到完全取消这个警告。

　　至少，关于这个可能性，在医疗界应该有一次讨论。我相信，我们不能忽略这些流行病学数据的重要性，或者FDA警告的真实可能性，已经无意的影响了抑郁症患者和医生，阻止了他们寻找治疗，阻止医生开抗抑郁药。