什么是心脏起搏器?

　　心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放的电脉冲，经过电极导线的传导，刺激电极所接触的心肌，模拟心脏冲动的发生和传导，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常(主要是缓慢性心律失常)所致的心脏功能障碍的目的。

　　自1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善。在应用起搏器成功地治疗缓慢性心律失常、挽救了成千上万患者生命的同时，起搏器也开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病，如预防阵发性房性快速心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭等。

　　人工心脏起搏器的构成

　　人工心脏起搏系统主要包括两部分：脉冲发生器和电极导线。脉冲发生器常常单独称为起搏器。起搏系统除了具备起搏功能外，尚具有将心脏自身心电活动回传至脉冲发生器的感知功能。

　　脉冲发生器主要由电源(亦即电池，现在主要使用锂-碘电池)和电子线路组成，能产生和输出电脉冲。

　　电极导线是外有绝缘层包裹的导电金属线，其功能是将起搏器的电脉冲传递到心脏，并将心脏的腔内心电图传输到起搏器的感知线路。

　　人工心脏起搏器植入适应证

　　随着对心律失常机制认识的深入和起搏工程学的完善发展，起搏治疗的适应证逐渐扩大。早年植入心脏起搏器的主要目的是为挽救患者的生命，目前还需包括恢复患者工作能力和生活质量。人工起搏器植入主要的适应证可以简单的概括为严重的心动过缓、心脏收缩无力、心跳骤停等心脏疾病。2012年美国心血管病学会/美国心脏病协会/美国心律协会重新制定了植入心脏起搏器的指南，主要包括以下3类。

　　I类适应证主要包括：

　　(1)窦房结功能不全者：

　　①记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现导致症状的窦性停搏。

　　(2)成人获得性房室传导阻滞(AVB)者：

　　①任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并发有症状的心动过缓(包括心衰)或有继发于AVB的室性心律失常。

　　②长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致Ⅲ度AVB和高度AVB(无论阻滞部位)，并发有症状的心动过缓者。

　　③清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且无症状的患者，被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者。

　　④清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇。⑤导管消融房室结后出现的任何阻滞部位III度AVB和高度AVB。

　　⑥心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。

　　⑦神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征(Kearn-Sayre综合征)、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者。

　　⑧伴有心动过缓症状II度AVB，无论分型或阻滞部位。

　　⑨任何阻滞部位的无症III度房室阻滞平均心室率分或>40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者。

　　⑩无心肌缺血下运动时的II度III度AVB。

　　慢性双分支阻滞的患者：

　　①伴有高度AVB或一过III度AVB。

　　②伴有II度II型AVB。

　　③伴有交替性束支阻滞。

　　(3)急性心肌梗死伴房室传导阻滞：

　　①ST段抬高心肌梗死后，His-Purkinje系统的持续性Ⅱ度AVB合并交替性束支阻滞或Ⅲ度AVB;

　　②一过性严重II度或III度房室结下的AVB并合并有束支阻滞;

　　③持续性并有症状的II度或III度AVB。

　　(4)颈动脉窦过敏和心脏神经性晕厥者：

　　①自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间> 3s导致的反复性晕厥。

　　②持续性或有症状的缓慢性心律失常且没有恢复希望的心脏移植术后患者。

　　③长间歇依赖的室速，伴或不伴QT间期延长者。

　　(5)左室射血分数≤35％，完全性左束支传导阻滞且QRS≥150ms，窦性心律，心功能分级(NYHA)II、III级或理想药物治疗后能活动的NYHA IV级心力衰竭患者，应植入CRT或CRT-D。

　　IIa类适应证主要包括：

　　(1)窦房结功能不全者：

　　①窦房结功能障碍导致心率<40bpm，症状与心动过缓之间存在明确的证据，但无论是否记录到心动过缓。

　　②有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。

　　(2)成人获得性AVB者：

　　①无症状的持续性III度AVB，逸搏心率低于40bpm不伴有心脏增大。

　　②电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性II度AVB。

　　③I度或II度AVB伴有类似起搏器综合症的血流动力学表现。

　　④无症状的II度II型AVB，且为窄QRS波者。但当II度II型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应症升级为I类。

　　(3)慢性双分支阻滞的患者：

　　①虽未证实晕厥是由AVB 引起，但可排除其它原因(尤其是室性心动过速)所引起。

　　②虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100ms。

　　③电生理检查时，由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞。

　　(4)反复性晕厥，没有确切的颈动脉刺激事件，高敏感性心脏抑制反应心室停搏时间> 3s者，要考虑植入永久性心脏起搏器。

　　(5)心动过速的起搏治疗仅限于导管消融和(或)药物治疗失败，或不能耐受药物副作用且反复发作的室上速患者。

　　(6)高危的长QT综合征患者。

　　(7)以下心衰患者可植入CRT或CRTCICD：

　　①左室射血分数≤35％，完全性左束支传导阻滞且QRS在120ms至149ms之间，窦性心律，心功能分级(NYHA)II、III级或理想药物治疗后能活动的NYHA IV级心力衰竭患者;

　　②左室射血分数≤35％，非左束支传导阻滞且QRS≥150ms，窦性心律，心功能分级(NYHA)II、III级或理想药物治疗后能活动的NYHA IV级心力衰竭患者;

　　③理想药物治疗后左室射血分数≤35％合并房颤的心衰患者，若需要心室起搏或符合CRT指征且房室结消融或药物治疗后可保证100％心室起搏;

　　④理想药物治疗后左室射血分数≤35％，且需要新装或更换器械而且依赖心室起搏(40％)。

　　(8)有心源性猝死(SCD)风险(主要SCD风险：心脏骤停史、自发持续性VT、自发非持续性VT、SCD家族史、晕厥、左室厚度≥30mm、运动时血压反应异常;可能的SCD风险：房颤、心肌缺血、左室流出道梗阻、突变高危、强竞技性体力活动时)的梗阻性肥厚型心肌病患者应植入DDD-ICD。

　　ICD植入适应症如下：

　　①非缺血性扩张性心肌病，显著左室功能异常，不能解释的晕厥;

　　②持续性室速，即使心室功能正常或接近正常;

　　③肥厚型心肌病患者有一项以上主要SCD危险因素;

　　④致心律失常性右室发育不良/心肌病患者有一项主要的SCD危险因素(包括电生理检查诱发VT，心电监护的非持续性VT，男性，严重右室扩大，广泛右室受累，< 5岁，累及左室，有心脏骤停史，不能解释的晕厥);

　　⑤长QT综合征患者在应用β受体阻滞剂时出现晕厥和(或)室速;

　　⑥在院外等待心脏移植的患者;

　　⑦Brugada综合征有晕厥者;

　　⑧Brugada综合征有室速但未出现心脏骤停者;

　　⑨儿茶酚胺敏感性室速患者，用β受体阻滞剂后仍出现晕厥和(或)室速;

　　⑩心脏结节病、巨细胞性心肌炎、南美洲锥虫病患者。

　　当然指南并未涵盖所有的临床情况。就某一个具体患者而言，永久心脏起搏植入适应症并非总是明确的。通常，不可逆性、症状性心动过缓是植入永久心脏起搏器的主要指征。应结合患者的具体病情、患者的意愿、经济状况等由负责医师做出是否需要植入永久心脏起搏器的决定。