【摘要】  目的：介绍四肢骨折术后钢板外露材料的处理及创面的修复。方法：综合考虑四肢创面缺损的大小、感染、周围软组织情况，保留或者去除钢板，创面用局部旋转皮瓣、蒂转移或者游离皮瓣修复。结果：74例中有2例截肢。总共保留54例钢板，18例拆除钢板改用外固定支架。保留钢板的患者中有2例并发骨髓炎，2例骨不愈合。改用外固定支架的患者，1例并发骨髓炎，2例骨不愈合。创面修复中，有5例局部皮瓣术后部分坏死，经换药后愈合；２例游离髂骨瓣出现静脉危象，探查后皮瓣成活。结论：钢板外露只要处理正确，部分钢板可以保留，创面能够得到较好修复。 新疆维吾尔自治区中医医院脊柱外科楚戈

    【关键词】   钢板外露  皮肤缺损  皮瓣

  The comprehensive treatment of the wounds with the exposed internal fixations 

  【Abstract】   Objective: To introduce the wounds with the exposed internal fixation devices after the fracture surgery, and the integrated treatments of internal fixations treatment and wounds repair.  Methods: The width of wound was less than 5cm, no infection. Internal fixation was reserved, and wound was repaired by local rotation of the skin flaps. The width of wound was more than 5cm, no infection , Internal fixation was reserved, and wound was repaired by distant pedicle skin flaps or free skin flaps. Or the width of wound was less than 5cm, but with infection. The infection was local and could be controlled by changing drug. Internal fixation was reserved, and wound was repaired by local skin flaps. The width of wound was more than 5cm, with infection, or regardless of the wound size, the wound was infected and the infection involved the bone marrow, or with the bone coloboma. Remove internal fixation with using external fixation instead, and skin coloboma was repaired by the appropriate type of skin flap surgery.  Results: In 74 patients, there had 2 patients with amputation, 54 patients with reserved internal fixation, 18 patients with external fixation instead of internal fixation. In patients with reserved internal fixation, 2 patients with complicated osteomyelitis within six months, the internal fixations were surgically removed and replaced by outside brackets; 1 patient with osteomyelitis after 4 years of removing plate, the wound was healed after debridement and drainage; 2 patients with bone nonunion, the fractures were healed by bone grafting and plate re-fixing. In patients with external fixation bracket instead, 1 patient with recurrent osteomyelitis, the wound was healed after 18 months by three debridements. In wound repairing, 5 patients with local skin flaps partial necrosis after surgery, the wounds were healed after changing drug; 2 patients having free ilium flaps with veinous crisis, skin flaps survived after exploration.  Conclusion: Some internal fixations can be reserved and the wounds can be repaired well, as long as the exposure of internal fixations can be treated correctly.
  【Key words】The exposure of internal fixations;Skin coloboma; Skin flaps.

自钢板技术应用以来，在治疗骨折方面发挥了重要的作用，但是钢板应用不合理或者手术者操作不当，导致钢板外露，有可能加重病人的病情，增加病人的经济负担，部分患者的治疗也比较棘手，结合我科2010,1~2011,1年以来收治的74例钢板外露患者，综合其病情，现介绍如下：

1.    临床资料                                                                                                                                                                  

1.1   一般资料

本组男58人，女16人，年龄3岁～79岁，平均36.5岁,车祸伤42例，坠落伤7例，刀砍伤1例，重物砸伤14例，摔伤2例，铳击伤2例，机器绞伤5例。上肢6例，其中肘关节上端２例，肘关节下端４例；下肢68例，其中大腿膝关节上段５例，小腿膝关节下段41例，小腿中下段22例。非感染创面32例，感染创面42例。开放性损伤57例，闭合性损伤17例。骨缺损13例，缺损长度为3cm~11cm。皮肤缺损大小3cm×1.5cm～22ｃｍ×9ｃｍ。病程6天~２年，平均22.6天。

1.2   处理方法

（1）创面评估：①创面进行细菌培养，结合临床表现，分为感染型和非感染型。②创面面积测量，测量创面缺损的长度、宽度。（2）钢板处理：无感染或者感染较局限的，一般保留外固定，感染严重，或者有骨髓炎、骨缺损均去除钢板，改用外固定。（3）创面修复：综合创面评估，病情严重者考虑截肢，感染创面先积极扩创，创面干净后考虑修复。创面修复时综合考虑外露创面软组织健康情况、骨折端两侧皮肤缺损情况、骨缺损情况，利用局部双蒂皮瓣、肌皮瓣、远处的带蒂皮瓣、游离肌皮瓣或者游离的骨皮瓣修复创面。大部分创面术后置管冲洗，选用敏感抗生素抗感染。

2          结果

74例中，有2例高尔夫钢板的创面，术后严重感染和广泛皮肤缺损，给予截肢。余72例总共保留54例钢板，18例拆除钢板改用外固定支架。保留钢板的患者中有2例半年内并发骨髓炎，再次手术去除钢板改用外面支架；有1例钢板取出4年后再发骨髓炎，扩创引流后创面愈合；另有2例骨不愈合，采用植骨及钢板再固定。改用外固定支架的患者，1例反复并发骨髓炎，扩创3次，18个月后创面愈合；1例出现骨不愈合，经过游离髂骨瓣，骨折愈合。创面修复中，有5例局部皮瓣术后部分坏死，经换药后愈合；２例游离髂骨瓣出现静脉危象，探查后皮瓣成活。所有患者随诊6月～5年，骨折均愈合。

3           典型病例：

  唐xx，男，34岁，因车祸致右胫骨骨折术后1月入院。在外院给予钢板固定，术后皮肤缺损、钢板外露。入院查体：左小腿上段钢板外露，皮肤缺损15cm×4cm，创面有脓性分泌物。入院诊断：胫骨骨折术后伴钢板外露、感染。入院后先扩创，去除钢板，改用外固定支架固定；二期行带蒂的股前外侧皮瓣修复创面，半年后骨折愈合。

 （图1） 钢板外露       （图2）带蒂股前外侧皮瓣        （图3）术后修复情况

4          讨论

4.1      钢板外露的原因

4.1.1  术前认识不足：在钢板外露的创面中，95%以上的外露部位在骨凸处，如肘部、膝关节处、小腿中下段，这些部位皮肤下面就是骨组织，没有肌肉的保护，皮肤血供相对较差，挫伤后皮肤容易坏死。骨折患者其创伤一般比较严重，骨折处软组织常会受到挫伤，其血运受到影响，手术切开和剥离，势必加重软组织的损伤及缺血，手术后出现皮肤软组织坏死，造成钢板外露。对软组织挫伤的病人，宜选择合理的手术方式，手术尽量避免进一步加重软组织挫伤部位的血运，同时选用合理的钢板材料减少对骨折处皮肤软组织的干扰①②，对于Ⅲ０损伤的创面，尽量避免植入钢板，而首选外固定支架固定。

4.1.2 术中处理不当：骨折患者，术前创面本身肿胀，切开后肿胀加重，加上钢板本身的厚度，皮肤缝合张力很大，手术者强行缝合，术后创面裂开或皮肤出现坏死，尤其在有挫伤的皮肤中最常见，最终导致钢板外露,对此张鹏程等报导了17例因初期勉强闭合伤口造成胫前软组织坏死、骨骼和固定物外露③的病例。必须强调术中的无张力缝合，当出现张力时，及时在两侧做减张切口，将钢板妥善覆盖，减张口尽量植皮处理。

4.1.3  术后管理不善：术后强调充分引流，对渗出较多的创面，勤换敷料，适当延长引流管或者引流膜放置时间，直到渗出物少时拔除。对术后发热或分泌物增多的患者，及时做好细菌培养，调整抗菌药物。很大一部分患者就是因为引流不畅，或者创面感染，伤口不能很好愈合，导致钢板外露。

4.2 钢板的去与留

   钢板外露后究竟是保留还是拆除，主要一点是看是否有感染，没有感染的创面，尽量保留钢板，保留钢板可以减轻病人经济上和心理上的负担。对于感染创面，轻度的感染创面可以通过换药、选用合理的抗生素，炎症得到控制后，也可以保留钢板，并非一有感染就得取出钢板④，创面有感染，通过换药，创面干净后仍然保留钢板，本组感染创面通过换药，创面修复后仅2例再发感染，取出钢板改用外固定。对于感染严重的创面，特别是深度感染，累计到骨及骨髓，均取出钢板，改用外固定器材固定，因为钢板作为一种异物，细菌容易藏匿于上面，药物难以通过血流发挥作用，导致创面感染甚至出现骨髓炎。对于骨质缺损的患者，也应拆除钢板，选用外固定支架，消除原钢板钢板的遮挡作用,使皮瓣下外露骨质紧密粘贴,为外露骨质提供丰富的血运,促进骨折的愈合,避免骨坏死或骨不愈⑤。

4.3 创面的修复

外露的创面的修复，要看具体情况，创面有感染的，一般一期扩创，清除坏死组织，湿覆干净后再考虑二期修复创面；二是看创面缺损宽度，对于扩创后皮肤缺损宽度不超过5cm，一般采用平行于创面的双蒂皮瓣或者肌皮瓣修复，利用皮瓣覆盖创面，在新切开健康创面处植皮。对宽度超过5cm的创面或者周围有挫伤的创面，一般采用带血管的岛状皮瓣或者游离肌皮瓣修复创面。对于合并骨缺损的创面，选用游离髂骨皮瓣一期修复创面，骨缺损、皮肤缺损可以一次解决，也可以先修复创面，创面愈合后再植骨或者骨延长术⑥。同时根据组织需求，尽量选用血供丰富的皮瓣、肌皮瓣覆盖经彻底清创后的创面，可明显改善骨病灶周围血液循环，增强其局部抗感染能力，为控制局部感染，促进骨的愈合创造了有利环境⑦⑧。所有保留钢板的手术，或者较大的创面，术后均进行置管冲洗，一方面防止积血，另一方面防止感染，有利于创面的愈合。

参考文献

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