徐渊，赵炜

中图分类号：R778.1+1       文献标识码：A    文章编号：7237解放军474医院眼科蔡岩

摘要：本文通过对近视眼发生发展、近视眼的流行病学研究、调节理论的回归、早发性近视与迟发性近视、持续的近距工作与近视、离焦的实验性研究等专题的文献综述，提出近视眼的发生、发展可能与多种因素有关。并对基于调节理论干预近视发展的各种尝试，结合临床实践谈了一些看法。尝试用棱镜改变注视方向，配合正球镜对近视进展患者加以控制。在这里，将我们的理论研究及思路提供给大家，希望有更多视光医师的参与。

关键词：近视眼；控制；球镜；棱镜

Development of Myopia and Its Optical Intervention

Xu Yuan, Zhao Wei

From the Department of Ophthalmology, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University

710032 Xi’an, Shaanxi Province, China

Abstract: This review summarized literature about development of myopia, epidemiologic study of myopia, recurrence of accommodation theory, early onset myopia (EOM) and late onset myopia (LOM), persistent near work with myopia, and experiment about defocus and so on. It was proposed that development of myopia might be related with many factors.  Some opinions were discussed considering clinical practice basing attempts to intervene development of myopia by accommodation theory. A method to control development of myopia was attempted, which applied a prism to change direction of visual fixation combined spherical lens. 
Key words：myopia, control, spherical lens, prism

近视，一种与人类文明同步的现象，给人们带来诸多不便。近视眼是人类适应自然的产物，低度近视在有些方面与正视眼相比并不占劣势，如对长时间近距离工作的适应及老花后近用眼时的方便等。度数一直稳定的近视，戴一副眼镜也无大碍。但是，近视度的持续增加，使许多人在不经意间出现了并发症。这些并发症导致低视力及盲的人数，在我国仅次于白内障和青光眼。随着我国近视眼发病率不断增长，以及这批近视人的年龄增大，其并发症造成永久性视力损害的人数可能会急剧增加，有可能超过白内障和青光眼，成为视力的第一杀手。

1  近视眼发生、发展的相关研究

20世纪60年代根据的调节紧张假说，认为视近时过重的近眼工作可造成调节疲劳，睫状肌丧失灵活性，视远时不能充分松弛，因此出现假性近视；并注意到近视在持续近距离用眼后会出现暂时性远点移近，即近视度数加重[1]。Ciuffreda等[1] (1998年)发现，近视在持续近距离用眼(相当5D调节负荷)10 min后可引起-0.35D的近视眼，持续1~2 min后逐渐消失，正视眼则无此种现象。Vera-Diaz等[2] (2002年)报道，使用4D调节力10 min引起的暂时性近视，在进行性近视中超过静止性近视，更超过正视。Ciuffreda等[3](2002年)发现，连续阅读4 h，在近视中也能引起暂时性屈光向近视转化的趋势，在远视中则无此现象。Wolffsohn等[4] (2003年)发现，在近视眼多发的黄种人中，这一现象较明显。本现象在进行性近视眼和迟发性近视（late onset myopia，LOM）眼中比静止性近视眼和早发性近视眼(可能遗传因素较重要)更为明显。这项研究是证明调节因素可诱发人类近视眼的直接证据，也提示有些个体对调节负荷可能较敏感，即易于发生近视眼。那么，这些个体究竟会表现出那些特征呢？对于正常视力人群尤其是经历了高学历教育仍能保持正常视力的人群就成了研究关注的重点。

近30年来，近视的研究偏重于动物实验研究，临床研究没有得到应有的重视，且在一定程度上忽视了实验动物与人类的差异，将动物实验得到的结果用于临床，没有收到预期的效果。功能性研究(如持续视近引起的暂时性近视等)、光学指标分析、生化检测、病理学研究(包括超微结构、免疫组织化学、分子病理学等手段)逐渐成为近视研究的主要方向[5]。

2  近视眼的流行病学研究

流行病学调查证实，近视的发生与近用眼工作有关。近用眼工作量大，近视发病率则较高，在调整家族史后这一现象仍然存在[6,7]。群体调查中发现，教育程度高的近视患病率较高，可能与近眼工作量大有关,高收入者近视患病率高则可能因其收入与教育程度有关所致[8,9]。城乡儿童近视患病率的差别也可能是与城市近眼工作量较大有关[10]]。联合国健康组织安排人员在我国、智利与尼泊尔进行了人群普查，发现北京一个区居民的近视患病率从5～15岁逐年增高，其增幅超过智利，更远超过尼泊尔[11]。追访2年证实这一趋势仍存在[12]。近年来亚洲黄种人(中国、日本和新加坡等)的近视患病率不断上升，日本和新加坡成年人群的近视患病率都超过欧美人群[8,9]。相反，欧美的近视患病率仍保持较稳定的状态[13]。目前绝大部分学者都接受了近视的发生与遗传和环境均有关系的观点。遗传方式也多认为是多基因遗传，即每组基因作用均为微效和累积。近年西方国家根据双生子研究或家族聚集分析计算出的近视遗传指数较高，但也仍承认环境因素的作用，尤其是在东方国家[14]。21世纪在本领域内的工作主要是验证了20世纪观察到的现象，而对新的未知的环境因素很少探索[5]。

3  调节理论的回归

20世纪动物实验研究证实了环境因素在近视发生中起作用，重视了由视网膜信号主导的致近视变化，发现了很多影响近视发生发展的生化物质，有力地推动了近视发病机制的研究。但在将其结果应用于临床时，研究者对人类与实验动物的物种差异(尤其是鸡与哺乳类的差异)和年龄差异(实验动物多为幼年动物，人类近视高发年龄为青少年期)认识不足；对两类本质不同的近视的差异理解不足(形觉剥夺性近视在人类极为罕见，仅偶见于个别幼年高度睑下垂及屈光介质混浊者；绝大部分人类近视较接近于离焦性近视)，也导致了一些错误认识。过去，在近视发生机制研究中由于观察到切断视神经、破坏Edinger-Westphal核、切断睫状神经和脉络膜神经后鸡的形觉剥夺性近视仍能发生的现象，因而否定调节在近视发生中所起的作用。但实际上：①多数人类近视为离焦性近视。切断实验动物的视神经对离焦性近视有抑制作用，说明中枢在近视发生中的重要性。②破坏Edinger-Westphal核后实验动物近视仍能发生，只是提示调节不是近视发生的唯一机制，不等于说明正常情况下调节在近视发生中不起作用。切断睫状神经和脉络膜神经后，鸡的形觉剥夺性近视虽仍能发生，但近视屈光度明显降低，提示传出神经在近视发生中仍是起作用的[14]。近年在实验动物中发现，调节对双视觉平面引起的屈光变化起作用[15]，并在临床研究中发现持续视近引起的暂时性近视[2,3]，这些现象都重新唤起了研究者对调节机制的重视。

4  早发性近视与LOM

最近的一个近视分类系统是根据与年龄相关的近视发病率和始发年龄来分类的。早发性近视是最常见的近视类型，在6～15岁发病，一旦发生，近视的度数便持续增进直到接近20岁才稳定。17岁以后发病被称为LOM，这种类型的近视大多数发展的速度不快，平均近视度数变化也不如早发性近视那么明显。早发性近视与LOM的分界是根据儿童近视多在十六七岁时停止发展，此时身体的总体发育亦已基本停止。

5  持续的近距工作与近视

持续的近距工作引起的近视有两种类型：暂时性近视和永久性近视。暂时性近视是远点暂时移近导致屈光状态类似近视，而通过睫状肌麻痹检查则将发现真实屈光状态是远视或正视。对永久性近视的许多研究证明其与近距工作密切相关。Zadnik等[16]认为在预测屈光不正的最佳模型时不仅要考虑其父母的屈光不正病史，还要考虑儿童本人的近距工作情况。而研究大学生和从事近距工作人员的近视问题也是非常有意义的，因为这类研究揭示了大量近距工作与成人近视的发展直接相关。由于在LOM中近视发展与视近环境密切相关，因此对近距工作引起近视的人员研究可为调查导致近视发展的眼部成份和眼动机制提供可能。由于近距工作包括调节和辐辏量的增强，因此，研究调节和辐辏及整个眼动系统在近视发展中的作用非常重要。

调节和辐辏是眼动系统近距工作机制中的基本要素，它们二者结合产生了双眼状态下单视清晰像。基于Westheimer的开拓性研究，反馈控制理论被用来制作模型，这些模型描述了调节和辐辏系统的静态和动态反应。所有模型的基本特点是：由模糊成像启动的调节和由侈开启动的辐辏是通过两个负反馈环控制的，二者之间的相互作用由控制输出的两个反馈交叉来代表。这样，调节控制就能引发辐辏反应（调节性辐辏或AC），相反，辐辏控制也能引发调节反应（辐辏性调节或CA）。分别用AC/A或CA/C代表AC或CA的获得。无论调节系统或辐辏系统都可以通过打开反馈环而进行分离，如遮盖一眼可以打开辐辏反馈环，或使用针孔瞳孔打开调节反馈环。在开环的辐辏状态下可以根据调节的刺激/反应功能的幅度来估测调节辐辏控制（ACG），根据开环调节状态下注视侈开曲线来估测辐辏系统的控制（VCG）；而在暗处测量的调节和辐辏就是生理静息状态。

近距工作引起的暂时性近视被认为是持续近距用眼后远点的暂时性移近。这种近视被认为是屈光不正的第一阶段。与真正的近视不同，假性近视是一种暂时性的近视，此时，远点持续地变近，在未经睫状肌麻痹下检查时假性近视是一种近视性的屈光不正。但是，假性近视是可逆的，因为在睫状肌麻痹后检查时假性近视的屈光是正视状态，这表明暂时性近视是由调节痉挛或睫状肌痉挛所致。

近距工作导致的暂时性近视已在实验室中被广泛研究。自1960～1970年以来暗焦点是调节静息的标志被确认后，初步提出推测眼动/眼部成份的方法：一个人如果暗焦点太远（低屈光度），在近距工作时将比暗焦点近的人付出更多的眼动力量来对近视标进行聚焦。但是同类研究也有不同结果，有些研究发现LOM的暗焦点明显比正视眼的远，而有些研究则认为二者之间没有明显的区别[17]。Gilinartin和Bullimore的单项研究强调了研究结果的多样性。在他们的研究中，正视组和LOM组的暗焦点值是一样的，结果似乎是这样：虽然某个体的暗焦点是相对稳定的，但是向内近距工作会引起暗焦点的向内移位，至近距工作停止一段时间后该移位仍持续一段时间，这种移位被称为调节性适应或调节性滞后。由于调节性滞后指的是睫状肌长时间的张力持续增加，可以想象这种滞后与近距工作引发近视有关[17,18]。但是，各屈光组之间的调节性适应的研究也有不同结果。有人报道，LOM组比其他类型屈光组表现出更大的调节性适应，但是其他研究并没有发现正视眼组与LOM组之间的差别。虽然所有的这些研究都是设计用来鉴别各屈光组暗焦点的差别，但是由于这些研究都是横向性或回顾性的，所以，无法确定从这些对象中观察到的暗焦点的差别是近视发生的原因，还是近视所产生的结果[19-21]。以下段落中所引用的各屈光组之间的眼动参数差别比较也同样存在上述问题，Jiang进行了一项纵向研究，发现LOM的暗焦点值比正视眼低。但是，当一个人近视发展为永久性近视之后，这低暗焦点被改变了。而正视者，且暗焦点值高者，反而有发展为近视的危险性。很明显，远暗焦点是调节痉挛或滞后的证据，并会导致近视的发展[22]。

McBrien和Millodot记录了正视组和LOM组持续近距工作后的暗焦点回退过程，他们无法确定正视组的回退速率是因为这些对象在近距工作后的暗焦点几乎无变化，而LOM组在近距工作后有明显的暗焦点移近现象，在近距工作结束后的15 min内暗焦点无明显的回退过程[19,20]。Rosenfield和Gilmartin发现对近距视标（3D）注视相对短时期（15、30、45 s）后正视组和LOM组无明显区别[23,24]，但是，Gilmartin和Bullimore报道了对同样的近距视标注视20 min后LOM组的暗焦点回退率明显比正视组要低，如果将近距视标提高到5D，这种差别更明显[24,25]。Strang等也表明LOM组适应后暗焦点回退较慢[26]。总之，这些研究都说明当持续近距工作后或在需要高调节的情况下，LOM组调节适应后的暗焦点回退时间常数比正视组的长。有可能LOM组迷走神经对睫状肌的抑制作用较正视组弱。如果这种现象在近视出现前就存在，在近距工作条件下，它将是引发调节滞后的先兆[27]。

6  关于离焦的实验性研究

McFadden等给予豚鼠戴凹透镜6周则可以使其眼轴长度发生比较明显的变化[28]。欧阳朝祜等也用不同度数的凸透镜和凹透镜观察到，豚鼠在不同时间内表现出不同的眼轴变化及屈光度的变化[29,30]。

7  基于调节理论干预近视发展的尝试

基于调节理论的研究，在解决调节对近视的影响方面，国内外许多学者曾作过大量的尝试。

7.1  渐进多焦镜（PAL）Leung JT，Brown B(1999年报道)在香港进行了2年的研究， 样本较小(Ｎ＝168)，用渐进多焦点镜片试图提高视网膜上成像的清晰度，（因为渐进多焦点镜片能够提供远、中、近区域连续的清晰视觉）。研究中国儿童配戴渐进镜2年，结果近视进展和眼轴增加明显小于配戴单光镜的儿童。实验选录9～12岁的儿童，随机分组，每半年进行1次随访。认为渐进镜可以缓解近视进展[31]。

1998年由美国国家眼科研究院牵头，联合新英格兰视光学院、休斯敦大学视光学院等4所高等院校，采用随机、双盲的方法对近400例美国近视儿童进行渐变镜控制近视的研究，与单光镜进行对照[32,33]。同期中国的温州医学院和北京同仁医院、上海五官科医院也采用类似的实验设计对300例中国近视儿童进行渐变镜控制近视的研究。同样得到渐进镜可以缓解近视进展的结论。

用于青少年近视控制用的PAL，目前市场上各个厂家都用了固定的下加度数（ADD），大多是+1.50D。国外的研究用过不同的ADD，但结果大多采用1.50～2.00D认为比较科学。

对PAL控制近视进展依然是有争议的，因为不同国家、地区人群结果还有矛盾，在一些地区研究者发现，对内隐斜的近视进展者，使用PAL可以延缓一些近视发展[34]；而对于大多数一般青少年近视，没有太大影响。

PAL主要在光学上改变调节，改变辐辏等眼动参数，所以用途是局限的，更有学者的提出，PAL可能会对儿童的立体视等视觉发育产生负面影响。

7.2  近视回归镜  与学生渐进多焦镜同时在国内尝试的一种近视回归镜，考虑到集合对调节的影响，在近雾视疗法的基础上加用底向朝内的棱镜，获得了近期提高视力的效果[35,36]。在这一效果的诱惑之下，开发了多种近视回归产品，企图让患者摘掉眼镜，但事与愿违，这些近期提高的视力很快被后来发展起来的近视所淹没，无法实现近视回归的效果。事实已经证实没有清晰的远视力，近视眼无法得到控制。这种回归镜用于近视控制，会不会有所作为呢？由于没有将每副眼镜的散光都考虑进去，就不可能提供清晰的注视，加之近视眼发展的原因各异，对于存在外隐斜的近视眼患者，在长期使用底向朝内的三棱镜之后，放弃使用会不会加重外隐斜的作用，使近视眼的发展更快，至今尚未看到长期观察的报道。

7.3  阅读附加镜  在上述调节理论的指导下，我们设想，在受过大学本科以上教育，仍保持正常视力的人群中，可能找到其共同的特点。在对100余例这样的正常视力人群进行各种屈光参数调查后，并与大量近视患者对照[37]，除已知的屈光度及外隐斜的程度不同之外，没有发现其他显著差异，可能还需要更大样本的数据。在大量的近视眼调查中看到，许多进展中的近视，都表现出不同程度的疲劳症状，这些疲劳症状大都出现在长时间的阅读之后，而每一种疲劳症状都可能找到一些明显的诱因。那么，解决这些诱因，能不能对近视眼的进展起到一定的限制作用呢？一次偶然的机会，我们为一位找不到具体原因的视疲劳患者在原有+1.50DS的阅读镜上加了底朝下5△的三棱镜，视疲劳症状得到缓解。在这一现象的启发下，设计了一种阅读附加镜用于改善阅读疲劳症状，获得了满意的效果。在观察中发现[38]，这种阅读附加镜对部分近视度进展的患者也起到了一定的缓解作用。

早在20世纪60年代就有研究提示，近距阅读时减少近视度或增加远视度，可有效预防近视发生或减缓近视进展，但过去的研究资料存在一些设计上的缺陷，如合理的对照组设计、充分的纵向性观测、规范和统一的检测手段或检测器械的标准化问题等。目前尚无确凿的资料证明这一方法能预防近视发生或减缓近视进展。但作为能放松近距阅读调节，基于近视发生、发展的“调节理论”，有进一步研究的价值。经检索，目前尚未看到这种配合底向朝下的三棱镜，用于控制近视度进展的尝试。

正常情况下，注视点由远向近的过程中，双眼调节增加，同时双眼内转。正确的集合是保持双眼视觉功能正常的前提。集合过度者往往会出现短时间阅读后出现眼部不适、头痛，近距工作偶尔出现视力模糊或复视等。集合过度在远距注视时基本无隐斜，但近距注视时出现内隐斜，AC/A比率增高（通常大于6△）。阅读附加(+1.50Ds)可大幅度改变集合，缓解集合过度导致的症状。对于这种情况，临床发现运用这一附加镜后近视进展较前显著缓解，即在内隐斜时效果最为理想。

而对于大部分表现为外隐斜的近视眼，采取底向朝鼻侧的三棱镜加+1.50DS的附加镜，不仅改善了许多近视眼长时间阅读后容易出现的疲劳症状，近视眼的进展也有所缓解，有些患者的裸眼视力也有所提高。但这种措施在长期使用后并没有表现出理想的效果。相反，有些患者在放弃使用后甚至表现出了近视度进展加快的现象。

而对于临床上发现的没有明显眼位异常，仍出现近视急剧进展的患者，观察其阅读习惯，发现有些患者的注视习惯并不是过分低头，而是在家长和老师的要求下坐姿很直，但眼球过分下转。如图1：

图 1  阅读时眼球下转

在这种姿势下长时间阅读，出现视疲劳的机会增加。分析有以下因素：第一，下方眼睑的作用。下方注视时，由于下睑对角膜的压力，使下方角膜变形，增加了这一区域的屈光力。在像差上则可能表现为一种上凹下凸的高阶像差。第二，由于双眼下直肌以及内直肌的影响可能增强调节。双眼向下方注视时，由于双下直肌的持续冲动，习惯性的增加内直肌的作用，内直肌的冲动与调节的冲动相匹配，从而增加了调节。第三，注视方向偏离光学轴后之后产生的慧差。同样作为一种高阶像差而影响视觉质量，产生疲劳。

正常情况下验光只是测量水平直视下的屈光状态，而下方注视时，由于以上原因，可能对人眼的屈光度有所影响。为了让这些患者阅读时不用过分低头（低头动作虽然有利于改善注视方向，但容易减小阅读距离），又不至于因抬头向下注视后改变屈光状态，为此，我们尝试了底向朝下的三棱镜。如图2：

   图2  棱镜的作用

通过阅读镜上附加三棱镜，减少眼球的过分下转，辅助向下注视。这种正球镜与底向朝下的三棱镜制作的阅读附加镜，对患者的阅读疲劳症状起到了一定的缓解作用，从而对这些没有明显眼位异常且近视度进展的患者起到了控制发展的作用。

对于大部分表现为隐性外斜视的近视度进展者，能不能也用这一方法作一些尝试呢？理论上，这种方法不会在持续的使用后改变双眼的集合与散开，当然也不会在放弃后出现反跳，应该值得一试。

8  小结

近视眼的光学机制非常清楚，但是它的病因、自然病史和最佳的预防方法尚未完全明了。调节因素再度被人们所认识，眼动参数及隐斜视等因素的参与，使近视眼的发生发展机制变的更为复杂。由于近视眼的形成原因复杂，诱发近视度进展的因素诸多，不可能用一种方法解决所有问题，而每一种方法的适应症都需要大量的实践去证实。在的临床实践中，对各种不同情况的近视进展患者实施了不同方法的尝试，获得了初步效果，仍需要大量的对照观察及长时间的纵向研究。在这里，将我们的理论研究及思路提供给大家，希望有更多视光医师的参与，在大量实践中找到最佳的近视眼控制方案。

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