膀胱过度活动症                

           膀胱过度活动症(OAB)是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁，其明显影响患者的日常生活和社会活动，已成为困扰人们的一大疾病。近年来随着我国进入老龄化社会，以及糖尿病与神经系统损害性疾病的增长，由此继发的相关疾病――膀胱过度活动症的发生率也逐年上升。                                              内蒙古医科大学附属医院泌尿外科斯钦布和

北京朝阳医院泌尿科张鹏病因：

1．非药物治疗OAB的病因尚不十分明确，目前认为有以下4种：

1、逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状。

2、膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲。

3、尿道及盆底肌功能异常。

4、其他原因：如精神行为异常，激素代谢失调等。

症状：

膀胱过度典型症状: 膀胱功能障碍（60%） 尿急（60%） 膀胱排空不全（55%） 多尿（55%） 膀胱容量的减少（50%） 膀胱残余尿量增多（50%）                        

排尿时尿道有烧灼痛，尿频，往往伴尿急，严重时类似尿失禁，尿频尿急常特别明显，每小时可达5～6次以上，每次尿量不多，甚至只有几滴，排尿终末可有下腹部疼痛。

诊断：

OAB是一个独立的征候群。但临床上的许多疾病也可出现OAB症状，如各种原因引起的膀胱出口梗阻、神经源性排尿功能障碍和各种原因所致的泌尿生殖系统感染等。在这些疾病中，OAB症状可以是继发性的，也可能是与原发病伴存的症状，如良性前列腺增生症患者的OAB症状。(一)筛选性检查：指一般患者都应该完成的检查项目。

如何检查：

1、病史：①典型症状:包括排尿日记评估；

               ②相关症状:排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等；

               ③相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史；神经系统疾病及治疗史。

2、体检: ①一般体格检查；②特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。

3、实验室检查：尿常规。

4、泌尿外科特殊检查：尿流率、泌尿系统超声检查(包括剩余尿测定)。

(二)选择性检查：指特殊患者,如怀疑患者有某种病变存在，应该选择性完成的检查项目。

1、病原学检查：疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查。

2、细胞学检查：疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。

3、尿路平片、静脉尿路造影、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查：怀疑泌尿系其他疾病者。

4、侵入性尿动力学检查：

      ①目的：确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能；

      ②指征：侵入性尿动力学检查并非常规检查项目，但在以下情况时应进行侵入性尿动力学检查：尿流率减低或剩余尿增多；首选治疗失败或出现尿潴留；在任何侵袭性治疗前；对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估；

      ③选择项目：膀胱压力测定；压力-流率测定等。

5、其他检查 尿培养、血生化、血清PSA(男性40岁以上)等。

治疗：

一、行为训练

1、膀胱训练

（1）方法一：延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于300ml。

①治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环；降低膀胱的敏感性。

②禁忌证：低顺应性膀胱，充盈期末逼尿肌压大于40cmH2O。

③要求：切实按计划实施治疗。

④配合措施：充分的思想工作；排尿日记；其他。

（2）方法二：定时排尿

①目的：减少尿失禁次数，提高生活质量。

②适应证：尿失禁严重，且难以控制者。

③禁忌证：伴有严重尿频。

2、生物反馈治疗

3、盆底肌训练

4、其他行为治疗：催眠疗法。

二、药物治疗

1、一线药物：托特罗定（Tolterodine）、曲司氯胺（Trospium）、索利那新（Solifenacin）。

（1）作用机制：①通过拮抗M受体，抑制逼尿肌收缩，改善膀胱感觉功能及抑制逼尿肌不稳定收缩可能；②对膀胱的高选择性作用，这一特性是上述药物能作为一线治疗药物的主要依据，从而使此类药物在保证了疗效的基础上，最大限度减少副作用。

（2）问题：①疗效有待提高，其主要原因是OAB病因不明，阻滞M受体并不一定改善症状；②器官选择性作用还有待研究，还应进行剂型的给药途径改进，以减少副作用。

2、其他可选药物：

（1）其他M受体拮抗剂：奥昔布宁（Oxybutynin）、丙哌唯林（Propiverine）、普鲁苯辛等。

（2）镇静、抗焦虑药：丙咪嗪、多滤平、安定等。

（3）钙通道阻断剂：异搏停、心痛定。

（4）前列腺素合成抑制剂：消炎痛。

3、其它药物：黄酮哌酯疗效不确切，中草药制剂尚缺乏可信的试验报告。

三、改变首选治疗的指征

1、无效；2、患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法；3、出现或可能出现不可耐受的副作用；4、治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。

这些治疗仍改变不了症状可考虑骶神经刺激治疗。

骶神经刺激治疗-膀胱起搏器的治疗我以前详细介绍过，请浏览。

单纯盆底训练治疗OAB的有效率较低，一般很难长期坚持。生物反馈治疗指采用模拟的声音或视觉信号来反馈提示正常或异常的盆底肌肉活动状态，以便使患者获得正确的、更为有效的盆底训练，也即生物反馈本身不是一种治疗，只用于辅助盆底训练，是一种加强型的盆底训练。各类文献的报道生物反馈治疗OAB的疗效差别很大，一般来讲，大约能使1/3患者OAB症状得以明显改善。“

电刺激治疗多数通过肛门电极或阴道电极，给予断续的不同频率的低压脉冲波刺激达到治疗目的。研究发现抑制逼尿肌收缩的最佳频率为10赫兹。同样电刺激治疗因患者的条件和治疗模式的千差万别，其治疗疗效差别也很大，但多数研究显示约使50％左右的OAB患者获得一定程度的改善。

骶神经电刺激治疗是近年来出现的一种新的电刺激治疗手段，需通过手术途径在S3神经旁植入可以永久植入体内的电极，提供持续的电脉冲刺激。目前骶神经电刺激治疗已成为顽固性OAB患者的一种重要治疗选择。

传统的外科手术对于严重的OAB同样有效，包括逼尿肌横断术，膀胱自体扩大术，肠道膀胱扩大术，尿流改道术。但应严格掌握适应症，仅适用于严重低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。“

近年来膀胱内药物灌注和药物注射治疗OAB的研究很活跃，如膀胱灌注辣椒辣素、透明质酸酶等，通过灌注药物的作用，降低膀胱感觉传入，对严重的膀胱感觉过敏者是一种较好的选择。肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射虽然其具体作用机制欠清，但临床报道显示对严重的逼尿肌不稳定有一定疗效。

抗胆碱能药物的主要不良反应与其抗毒蕈碱作用有关。常见不良反应为：口干、消化不良、头痛、眩晕、便秘、眼干及排尿困难。在抗胆碱能药物治疗OAB过程中需重点注意患者尿流率和残余尿量的定期监测，以避免排尿困难甚至尿潴留的出现。

若患者在药物治疗前已存在便秘和青光眼时，抗胆碱能药物需慎重使用。对于任何患者若从小剂量开始，然后逐渐加量使用是一种明智的选择。近来国外已经研发出M3受体阻滞剂，有望因其高膀胱选择性而降低药物的副作用，使患者更易长期服用。