约1/3的患者在全膝关节置换（TKA）术后需要1-3个单位的输血。氨甲环酸是一种人工合成的抗纤维蛋白溶解的药物，可以经静脉有效的控制TKA术后失血。而局部使用氨甲环酸更加便于临床管理，可以使其在出血部位形成最大的药物浓度，减少甚至消除药物全身吸收所带来的风险。 方法：为了研究局部（关节内）应用氨甲环酸对单侧TKA失血带来的影响，进行了一项双盲、随机对照临床试验（TRANX-K），样本为157位单侧骨水泥型全膝关节置换患者。临床疗效的主要评估标准为输血患者的比例，其次为失血量、血红蛋白浓度、生活质量评分(EuroQol)、牛津膝关节评分（OKS）、住院时长和费用、并发症等。 结果：氨甲环酸组减少了15.4%的输血（安慰剂组16.7%，氨甲环酸组1.3%）（P=0.001），平均失血量减少了168ml（P=0.003），平均住院时长减少了1.2天（P=0.041），平均住院费用节省了333美元（P=0.028）。EuroQol和OKS在头三个月没有显著差异。 结论：单侧TKA局部（关节内）应用氨甲环酸能显著降低输血量。 TKA是骨科常见的的手术之一，2008年英格兰和威尔士共有65979位患者接受了该手术。大约1/3的患者术后需要接受1-3个单位的输血，实际比例可能要更高。异体输血存在溶血、感染、免疫反应、输血相关急性肺损伤，甚至死亡的风险。多项技术被用来减少异体输血，取得了一些成功。 氨甲环酸能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位(LBS)强烈吸附,阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合,从而强烈地抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解，广泛应用于牙科、囊尾摘除、前列腺手术、近期大量出血、眼部损伤和血友病。大量研究表明全膝关节置换术后静脉给药可以有效控制失血和减少输血。但是出于系统性副作用特别是血栓形成的担忧，在骨科的应用并不广泛。 Baric等人的研究表明在心脏术中局部应用氨甲环酸或者抑肽酶能有效较少术后失血。跟抑肽酶相比，氨甲环酸更安全且更经济。Bonis等人的研究表明局部应用氨甲环酸后血液检查其含量并无明显升高。我们认为氨甲环酸经静脉给药后并没有聚集在膝关节局部，而是被全身吸收，降低了临床疗效。如果局部应用，药物主要聚集在膝关节腔隙内，效果更好还能降低并发症风险。据此我们选择打开膝关节后在关节周围局部喷洒氨甲环酸给药。 材料和方法：试验设计和样本 TRANX-K（全膝关节术后应用氨甲环酸）是一项在TKA术后局部应用氨甲环酸的双盲、随机对照试验，样本为接受初次TKA的患者。排除对象为对氨甲环酸过敏、使用过华法林或肝素、血友病、深静脉血栓、肺栓塞、肾功能不全和怀孕患者。 受试患者术前3周在专门诊室接受预评估以确认是否符合条件，如通过签字确认参加研究并进一步沟通搜集信息。主要评估指标为术中接受输血的患者比率。次要指标为失血量、输血量、术后第2天的血红蛋白和红细胞计数、膝关节活动度、生活质量评分(EuroQol)、牛津膝关节评分（OKS）、住院时长和费用、并发症。EuroQol和OKS评估在术前和术后3个月分别进行。 EuroQol评分由患者完成，包括EQ-5D和EQ-VAS两个部分，简单易操作。EQ-5D评估包括包括活动距离、是否能自理、日常活动、疼痛和不适、精神状态5个方面，各分为没有问题、有一些问题、问题严重3个等级，与体重指数（Weighted Index）一同综合评估。EQ-VAS评分为一个长500px的刻度尺，顶端100分代表最好的健康状态，低端0分代表最坏的健康状态。OKS评估源自1998年，包含12个问题。每个问题得分从0-4分，总分0-48分。 手术技术和给药： 患者原则上使用腰麻，如有禁忌症或遇到困难使用全麻。患者仰卧位，铺单后使用止血带（350mmHg）。采用髌旁内侧切口，常规不修整髌骨。使用两袋PALACOS骨水泥，引流瓶在松止血带后30分钟才打开。指定专人准备混合有1g氨甲环酸的50ml生理盐水或者50ml同样颜色的安慰剂生理盐水。手术缝合前将混合有氨甲环酸的生理盐水或安慰剂喷洒在关节内。逐层缝合伤口，加压包扎完成后松止血带。 镇痛和抗血栓： 术后48小时内采用吗啡镇痛，后使用口服药物。患者常规使用人工肌泵（calfpump），体重指数（body mass index，BMI）大于30kg/m2使用低分子肝素。术后第1天至出院预防性使用亭扎肝素钠（tinzaparin sodium）抗凝。 随机方法：患者进入手术室后，由指定的手术室人员根据分配的用户名、密码进入计算机登记系统填写信息，软件将随机对患者进行分组。指定的手术室人员还将提供氨甲环酸生理盐水或同样颜色、气味的安慰剂给主刀来局部应用。这一切主刀医生、手术团队和患者均不参与，由专人负责。 分析： 主要评估指标为接受输血患者的比例。分类指标如输血比例和并发症采用费希尔精确检验（Fisher’s exacttest），数据结果失血量、输血量、血红蛋白和红细胞计数采用独立样本T检验（independent-samplet test）。输血单位采用曼-惠特尼U检验（Mann-WhitneyU test）。P值小于0.05认为有显著差异。 结果： 2008年8月-2009年6月，共有380位患者在Nroth Tees和Hartlepool大学医院接受了TKA手术。160位患者资料不全，35位患者谢绝参与试验，27位患者因各种原因排除在外，随机分组阶段还有1位患者因为是单髁置换也被排除。剩下的157位患者中78人随机分配到安慰剂对照组，79人随机分配到治疗组。治疗组中有1位患者并未接受氨甲环酸局部使用但根据意向性原则还是安排在治疗组进行分析。随机分组后对照组男性患者比例56%，治疗组男性患者比例38%，统计学无显著差异（P=0.025）。 输血 对照组共有13位患者接受了输血（16.7%），治疗组有1位患者接受了输血（1.3%），减少了15.4%的输血概率（P=0.001）。 患者随机分组后各项参数差别最大的是性别，但没有证据表明性别将对本次试验的结果造成影响。检验表明性别对输血比例（P=0.54）、失血量（P=0.72）、血红蛋白浓度（P=0.58）、住院天数（P=0.57）等均没有显著影响。 14位输血患者分别接受了2-6单元不等的输血。其中对照组13位患者共接受了32单位输血，治疗组的1位患者接受了1单位输血。 失血 平均引流失血量对照组为465ml，治疗组为297ml（均差168ml，P=0.0003）。平均全身失血量对照组为1725ml，治疗组为919ml（均差806ml，P<0.0001）。单独接受人工肌泵还是抗凝还是人工肌泵和低分子肝素一同使用抗凝对失血和输血没有显著影响。 血红蛋白和红细胞计数 血红蛋白浓度和红细胞计数在术后两天检测。治疗组血红蛋白浓度显著高于对照组（均差0.83g/dL，P P<0.0001）。同样，治疗组的红细胞计数也显著高于对照组（均差0.027，P<0.0001）。 住院时间、OKS和EuroQol 平均住院时间对照组6.1天，治疗组4.8天（均差1.2天，P=0.041）。 3个月后随访对照组OKS评分35.9，治疗组34.8（均差1.1，P=0.557）。 3个月后随访生活质量EuroQol评分对照组0.780，治疗组0.705（均差0.075，P=0.187）。EQ-VAS对照组75.6，治疗组75.2（均差0.4，P=0.917）。 费用分析： 对照组和治疗组的住院费用区别主要在输血、住院时间和氨甲环酸上。检验表明最终对照组比治疗组的总住院费用高出333美元（P=0.028）。 不良反应 对照组有5例不良反应。1例短暂性脑缺血发作，1例胸部感染，1例假体周围骨折，1例浅部感染，1例深部感染。治疗组有3例不良反应，2例深静脉栓塞，1例浅部感染。 讨论 TKA术中局部应用氨甲环酸能显著减少失血和输血，并且不会带来明显的副作用。与对照组13位输血患者相比，只有1位患者在治疗组需要输血，比例降低了15.4%。虽然对照组和治疗组的性别比例有一些差别，但是没有影响试验结果。两组的EuroQol和OKS评分分别在术前和术后3个月随访，结果表明没有显著区别。我们回顾了3篇发表过的文献，其中Wong等人对99位患者进行了3个分组，分别使用3g氨甲环酸、1.5g氨甲环酸和安慰剂。结果使用了3g和1.5g氨甲环酸的治疗组比对照组的血红蛋白浓度分别高17%和16%。输血比例分别为0%、13%和14%。Ishida等人对100位患者的分组研究显示对照组1位患者需要输血，治疗组为0。Sa-Ngasoongsong等人研究表明对照组和治疗组需要输血的比例分别为33%（24位患者中的8人）和4%（24位患者中的1人）。 本次双盲随机试验为短期试验，不能提示长期安全疗效。但是氨甲环酸从1964年应用临床以来一直安全可靠。 根据我们的研究，TKA术中局部使用氨甲环酸能有效减少失血并因此减少不必要的输血，降低了输血带来的潜在风险，并且能显著降低住院费用。原文标题：Topical (Intra-Articular) Tranexamic Acid Reduces Blood Loss and Transfusion Rates Following Total Knee Replacement：A Randomized Controlled Trial (TRANX-K)作 者：Sattar Alshryda, MBChB, MRCS, MRCSEd, FRCS(Tr&Orth), PhD,et al.原文出处：J Bone Joint Surg Am. 2013;95:1961-8【特别声明】本公众号转载的所有文章、图片、音视频文件等资料的版权归版权所有人所有，转载的目的在于传递更多医学相关信息，用于交流学习。如果所选内容的文章作者认为其作品不宜供大家浏览，或不应无偿使用，请及时与我们联系。我们将第一时间采取适当措施，避免给双方造成不必要的损失。内蒙古自治区人民医院骨关节科王长海