杜氏病大出血的数字减影血管造影诊断和介入治疗

张学军  马和平  甄彦利  朝鲁蒙

杜氏病（Dieulafoy disease）亦称胃黏膜下恒径动脉破裂，只占急性消化道大出血病因的1.2%～5.8%[1] ，但并非罕见，随着电子纤维内窥镜的普及应用和医务工作者对该病深入了解和足够的认识，近年来国内外相关杂志对此病的报道也不断增多起来[1-4]，本病以病变微小、部位隐匿、发病突然且来势凶猛、出血量大、易反复、难治性、短时间内即可危及患者生命、病死率高为特点，因此在发病第一时间内选择一种正确的诊治方法是非常重要的，目前对该病的诊治国内外学者仍比较公认内窥镜和手术切除。笔者通过急诊采用数字减影血管造影(DSA)诊断和介入治疗成功救治了7例内窥镜或/和内科药物治疗无效的杜氏病大出血患者，现介绍如下并对此方法的临床应用价值和意义结合文献进行分析讨论。内蒙古自治区人民医院介入放射科张学军

一、  对象与方法

1.对象:内蒙古自治区医院临床介入放射中心自1999年10月至2006年4月间共收治7例内科治疗无效的上消化道大出血患者，男性6例，女性1例，平均年龄64.43岁（58～74岁），其中既往有溃疡病1例，高血压病4例，无明确病史2例，本组病例均无肝病史，7例大出血前有饮酒史2例，2例曾长期服用小剂量肠溶阿匹林和抗高血压病药物，其余3例无先兆症状及诱因；本组7例均以突然大量呕血（鲜红色）为首发症状，同时伴有黑便及上腹部疼痛、饱胀，2例有长期间断性黑便史，1例就诊时则已出现失血性休克，本组发作期出血次数1～2次3例、3次以上4例，24h平均出血量1100ml（800ml～1500ml），平均血红蛋白71.8g/L(49g/L～82g/L)。7例接受

作者单位：010017 呼和浩特，内蒙古自治区医院临床介入放射中心

血管造影和介入治疗前，有6例常规急诊内窥镜检查，其中4例可见胃底、小弯区（其中胃底1例、胃底小弯前壁2例、胃底小弯后壁1例）之胃壁处黏膜异常并有一裸露小血管向胃内喷血而确诊为杜氏病，并经镜下喷洒去甲肾上腺素或电凝止血后1～5d复发；2例镜下见胃内大量积血和暗红色血凝块，虽经2～3次内窥镜检查，最终由于无法窥清出血灶或除外胃底静脉曲张故未行镜下治疗而疑似本病；1例就诊时则已休克，病情危重未行内窥镜检查，临床高度疑似本病，此3例常规内科保守治疗失败。

2.治疗: 7例大出血者皆急诊在数字减影血管造影机下，采用标准的Seldinger’s技术，经股动脉穿刺，留置导管鞘，由此引入导管(我们通常选用5F RH型或胃左动脉)并将其先端选择性置入腹腔动脉干，先行该动脉血管DSA检查，以寻找胃左动脉的起始和走行，并兼顾观察胃十二指肠动脉和胃右动脉是否异常，结合内窥镜检查结果，再将导管先端进一步选择性置入胃左动脉再行DSA检查，准确寻找出血靶血管，确诊后经导管先灌注1支止血剂（立止血），然后再将另外1支立止血与明胶海绵颗粒混合+对比剂经导管注入栓塞胃左动脉末端，之后用明胶海绵条栓塞胃左动脉部分主干，5 min后再次靶血管造影以证实无出血征象判断止血成功（图1B-3B），上述血管造影与介入治疗皆在建立静脉通路，输血，心电监护及氧气吸入等情况下进行，术后禁食36h，常规消炎、抑酸和对症处理并进行临床观察和随访。

二、结果

   7例选择性腹腔动脉干血管造影显示：6例胃左动脉皆由此干发出（其中1例由胃左动脉发出胃右动脉，图3A）、1例发自肝左动脉。7例胃左动脉皆有不同程度增粗，其分支血管异常迂曲，部分靶血管末端小分支呈瘤样扩张，其中5例皆在动脉末期即见对比剂呈明显性外溢(图1A-3A)，出血部位皆在胃底或胃小弯区与内窥镜检查喷血部位一致，2例外溢不明显；本组7例中有6例异常胃左动脉皆一次接受立止血药物灌注和靶血管栓塞治疗，即时止血率（栓塞后30d以内）85.71%，栓塞后皆有不同程度上腹部不适，无须特殊处理，6例平均随访15.7个月（1～24个月）无复发及栓塞后并发症发生，1例单纯止血药物局部灌注者，10 d后仍间断黑便，但未再呕血,临床考虑复发而接受外科手术治疗。

三、讨论

   1884年Garland首次报道本病，1908年法国外科医生Georges Dieulafoy也报道了3例而被命名为 “Dieulafoy”病―杜氏病，因该病属胃左动脉先天性畸型，其分支小动脉进入胃粘膜下时血管管径不变，亦不形成毛细血管网，而是保持管径不变，故称恒径动脉，病理改变是病变处黏膜受粗大的恒径动脉压迫而致黏膜缺血、糜烂，黏膜下血管扭曲，管壁增厚，裸露动脉壁变薄、部分弹力纤维消失[2]，发病部位80%在胃底喷门区而少部分发生在肠道其它位置[3]，病灶为小而孤立的粘膜糜烂或浅表溃疡，其中央可见裸露的搏动性恒径动脉，该血管在消化液、胃蠕动磨损加之药物、饮酒或应激等诱因作用下破裂出血。临床表现为突发性的大量呕血（鲜红色），黑便和腹痛腹胀，由于发病急、来势凶、反复大量出血，常常漏误诊，短时间内即可危及患者生命，本病老年男性多见。目前国内外学者都比较公认的诊治方法是内窥镜和手术切除，而内窥镜诊断率只有35%―75%[4]，剖腹探查诊治盲目性大、损伤也大。      

DSA对杜氏病大出血的诊断、介入治疗的应用价值：国内外文献对此报道极少，杜氏病属胃左动脉血管畸形，我们认为DSA检查可以是最直接有效的诊断方法，因为DSA具有瞬间减影、实时显示、检索再显、对比分辨率高和动态观察等功能，通过DSA对病变处对比剂外溢的各种出血征象―在动脉末期对比剂的弥散、斑片状聚集和滞留等能准确显示出血部位、范围，尤其在活动性消化道出血期间的DSA检查，确诊率96%[5]，通过DSA这些功能优点还能准确显示出血靶血管的起始走行、开口方向和变异情况，为导管头端选择性插入靶血管内提供路图，比常规血管造影术减少时间和对比剂用量、缩短介入治疗时间，为此类病的成功救治提供便利，通过DSA动态实时显示出血病变大小和靶血管管径粗细，术中即可制定最适宜的治疗方案，如追加栓塞剂、判断栓塞程度、是否结束治疗等。在出血间歇期，由于胃内大量积血和血凝块，镜检阳性率不但很低更无法镜下止血，笔者认为DSA检查虽未能显示病变处直接出血征象,但能通过显示增粗的胃左动脉和异常迂曲、或有瘤样扩张的分支血管等间接征象也可确诊本病，在DSA明确诊断后即刻通过导管注入栓塞剂止血，是杜氏病危急时刻的有效方法。本组7例皆经胃左动脉DSA确诊并行靶血管栓塞止血成功。