男性复杂性尿道狭窄因其局部病变的复杂性及尿道解剖部位的特殊性,修复或重建手术难度大，加上各医疗单位对修复与重建治疗技术的掌握不平衡，手术失败率高，术后并发症多，是泌尿外科的难题之一。随着医学科学技术的进步，医疗器械的不断发展，其治疗已取得了很大的进展，现就其目前的治疗研究情况作一综述。湘雅二医院泌尿外科王荫槐包头市第三医院综合外科赵国栋

1、定义

   所谓复杂性尿道狭窄并无确定的定义，一般认为有以下情况者属于复杂性尿道狭窄：①狭窄长度后尿道超过2 cm，前尿道超过3 cm，其周围常有盆底血肿机化所致的瘢痕环绕; ②有结石、炎症性息肉、憩室、尿道直肠瘘、尿道皮肤瘘或尿道周围炎等并发症；③尿道括约肌功能障碍；④有假道存在；⑤有严重骨盆畸形；⑥并发耻骨骨髓炎；⑦接近膀胱颈的高位狭窄；⑧两个以上狭窄。[1]

2、病因 

尿道狭窄的病因包括外伤、炎症、医源性损伤、先天畸形等，外伤是尿道狭窄的主要病因。近年来，随着经尿道手术的广泛开展，各种医疗操作如经尿道前列腺电切术，包括留置导尿管等所致尿道狭窄显著增多，已成为尿道狭窄的第二大病因。由于有效抗生素的早期规范应用，淋病所致尿道狭窄较以往少见，而硬化性苔癣(LS)，又称闭塞性干燥性阴茎头炎(BXO)导致的前尿道狭窄有增多趋势。[2]

3、术前影像学检查

对狭窄长度和周围瘢痕范围的围手术期估计是制定治疗方案及评估愈后的重要依据。复杂性尿道狭窄术前应做全面的检查。目前尿道膀胱造影是复杂性尿道狭窄临床上最常用的诊断方法，但其只能反应尿道腔内情况，不能显示尿道壁及其周围的情况，无法测量尿道瘢痕的深度及范围。由于X线造影剂不能充分充盈全部狭窄的尿道，测量值往往小于实际的狭窄长度，若术前只做X线造影检查，临床上通常还要采用手术探查才能决定选择何种手术方式。

经直肠尿道B超也较常用于尿道狭窄的诊断。该检查不仅能提示狭窄的部位、长度，尤其对狭窄周围的瘢痕情况的了解较尿道膀胱造影更清楚，对假道的显示亦具有较高的诊断价值，可动态观察后尿道自膀胱颈部至前列腺部尿道的开放情况，而假道没有这种动态变化过程而容易和真道区别，B超图像表现为与尿道沟通的尿道周围组织内异常的管道状液性暗区[3]。对多处闭锁的尿道，尿道B超能通过闭锁段内尿道所

4、手术治疗  复杂性尿道狭窄的外科治疗方法很多，包括开放手术治疗以及内镜治疗，分泌液体的情况，正确估计尿道内多处狭窄的长度及范围，从而能指导手术中尽可能利用正常尿道。尿道B超亦能提示瘘道、炎性肿块、尿外渗等。尿道超声显像法在多方面明显优于传统的X线尿道造影，加上其直观、价廉、无明显痛苦、无辐射、重复性好等优点，故应将其列为尿道狭窄常规检查手段。由于X线尿道造影在后尿道瘘道、骨盆畸形等显像上仍有较大价值，因此将尿道超声显像结合X线尿道造影可以更全面地提供尿道狭窄病变的信息。[4]

磁共振成像具有横断面、冠状面及矢状面三维层面成像，组织对比度好，无射线等优点，能清晰显示尿道腔及其周围的结构的层次，在尿道狭窄部位的定位、狭窄长度的测量、尿道狭窄断周围瘢痕范围的估测等方面具有较大的优越性。MRI不仅可以显示瘢痕形态，更可以显示瘢痕量。随着扫描技术的不断改进，MRI对于显示尿道及尿道周围的瘢痕有其他诊断方法不可替代的作用。[5]

术式的选择应根据狭窄的部位、长度和狭窄周围瘢痕的严重程度、既往尿道手术次数以及是否有合并症决定。过去50年里，尿道狭窄的手术方式已经发生了显著变化，主要发生于前尿道和超长段尿道狭窄的治疗，而后尿道狭窄的手术治疗方法变化不大，但手术操作难度不可忽视，彻底切除尿道及其周围瘢痕以及达到前列腺部尿道和球部尿道无张力吻合是手术成功的关键。

4.1 前尿道自体组织替代性尿道成形术 

4.1.1带蒂阴茎或阴囊皮瓣重建尿道   该术式较早应用于临床，优点是取材方便，操作简单，对于阴茎段狭窄或是在尿道床血供不佳，瘢痕严重或局部进行放疗者，游离移植物难以存活时，该术式应为首选。但其组织收缩性较大，狭窄复发率与术后时间长短有关，长期疗效不理想。常见并发症是尿道再狭窄，发生率高低与术后时间长短有关。Barbagli等[6]报道阴茎皮片球部尿道替代的近期(21个月)、中期(71个月)和远期(111个月)成功率分别为90％、73％和66％，手术疗效随着随访时间延长，手术效果下降。这种狭窄的发生可能与皮瓣宽度不够、术后挛缩、吻合口缝合时张力过高及吻合口周围渗出液引流不充分,液体积聚于吻合口周围引起局部感染有关。而阴囊皮肤属于湿性皮肤，其次是皮脂腺和毛发多，成形段尿道内易生毛发、形成憩室和结石引起感染。[7]

4.1.2游离黏膜替代尿道成形术

1998年Barbagli等[8]建立了背侧尿道替代术，此技术使移植物从阴茎海绵体获得可靠的机械支持，缝合固定确切，新血管易于形成，且不损伤腹侧的尿道海绵体，是目前较为流行的术式。2001年Asopa等[9]提出了镶嵌式背侧尿道成形术，从腹侧剖开尿道腔，纵形正中全层切开狭窄段尿道背侧(尿道板)，深达阴茎白膜，将移植物平铺镶嵌缝合于劈开的尿道板内。此术式的优点是操作较简单，无需过多游离尿道背侧，适用于近端球部尿道手术以及多次行直视下尿道内切开(DVIU)致使尿道背侧与阴茎海绵体黏连严重的患者。Dubey等[10]在109个患者中进行背侧植人和腹侧植入的对比研究，结果显示两种方法在狭窄复发率、痛性勃起等方面没有差别，但是背侧植入的尿瘘形成、排尿后滴沥、憩室形成和射精障碍的发病率低于腹侧植入。

尿道替代物选择：（1）膀胱黏膜：膀胱黏膜具有取材方便，材料充分，再生力及抗感染力强等优点，其主要的并发症是易引起重建尿道口的狭窄，黏膜脱垂和肉芽肿性反应。Kinkead等[11]报道采用膀胱黏膜进行95例复杂性尿道重建手术后的长期随访，结果63例(66％)有并发症，21例需要再手术。其次对于膀胱有过手术史，黏膜有炎症、水肿，尤其是长期膀胱造瘘者，膀胱黏膜不能被利用。（2）口腔粘膜（包括颊粘膜和舌粘膜）：对于球部尿道狭窄，尿道海绵体发达、血供丰富，一般宜选择口腔内黏膜尿道成形术，具有操作简单，不影响阴茎外观的优点。另外在硬化性苔癣（LS）或尿道下裂手术失败后的尿道狭窄，无阴茎皮瓣可以利用的情况下，可考虑口腔内黏膜尿道成形。其最大的优点是上皮细胞层厚，组织韧性强，耐磨性好，有较强的抗感染力，对患者创伤小。但口腔黏膜因材源有限，作为移植物很难用于复杂性或较长段尿道狭窄或闭锁式的尿道重建。（3）结肠粘膜：对于≥12 cm的超长段尿道狭窄或闭锁，在彻底切除瘢痕及尿道床条件良好的情况下，可以考虑行一期结肠黏膜尿道成形或其他移植物组合移植尿道成形术[12]。该方法为长段尿道狭窄的治疗提供了一条新的路径，但是该手术方法需开腹切取乙状结肠段，手术创伤大，增加了肠道并发症的可能性。因此该方法不宜做首选方法，需严格掌握适应证。

4.1.3 肠管重建尿道  在近几年也有采用肠管进行复杂性尿道狭窄修复的文献报道。Bales等[13]采用将一段带血管蒂、经过裁剪的游离空肠通过显微外科技术移植到外阴部重建尿道的方法，治疗2例复杂性的长段尿道狭窄，术后排尿通畅，为治疗复杂性的长段尿道狭窄开创了一条新路。但此方法操作较费时，并有一定难度，要求术者有微血管吻合操作的经验，一旦吻合的血管发生病变，将导致移植肠段的坏死。其次, 从排尿期造影片中显示的用肠段重建的尿道内腔形态仍表现为肠道的环状折叠，这在以后有可能会成为排尿梗阻的因素。Lee等[14]将一段带血管蒂的乙状结肠转移到外阴部,缩窄管腔后替代尿道治疗1例复杂性后尿道狭窄，术后排尿通畅。但从排尿期造影片中显示的用肠段重建的尿道内腔形态, 仍表现为肠道的环状折叠。因在实际应用中难以将带血管蒂的乙状结肠转移到外阴部替代尿道, 故此方法对绝大多数患者难以实施。

4.1.4尿道扩建吻合术(AAU)   近年来发展起来的尿道扩建吻合术是介于尿道端端吻合和尿道替代之间的一种手术方式[15]。其强调切除狭窄段尿道后进行背侧或腹侧尿道吻合，同时在吻合对侧进行尿道替代。该术式可以切除较长段狭窄段尿道（最长达3cm）,通过扩张可以减少口腔黏膜移植物的尺寸大小。通常狭窄段为2～4 cm时可行尿道扩建吻合术，而>4 cm的狭窄则需要进行尿道替代。El-Kassaby, A .W.等[16]报告了用尿道扩建吻合术治疗234例较长段球部尿道狭窄（平均4.2cm），平均随访36个月，其治愈率达93.7%，认为尿道扩建吻合术适用于较长段球部尿道狭窄。

4.2复杂性后尿道治疗

4.2.1经会阴途路径  后尿道狭窄的理想的治疗方法是将狭窄段彻底切除后作两断端无张力吻合。大多数后尿道狭窄病人可以经会阴修复。但其受到狭窄或闭锁长度的限制，适用于狭窄段长度不超过2cm者。

4.2.2经会阴联合耻骨路径  近年来，经会阴联合耻骨下缘切除径路被广泛用于各种复杂性后尿道狭窄(闭锁)的治疗。此方法可明显扩大后尿道手术视野，使切除后尿道周围瘢痕和尿道端端吻合的操作更容易[17]。此外，这一手术径路特别适合于儿童患者，耻骨下缘切除不会影响患儿骨盆环的发育，避免了耻骨部分切除后发生慢性腰背痛及步态不稳[18]。后尿道狭窄合并尿道直肠瘘使病情更为复杂，临床处理极为棘手。对于低位尿道直肠瘘应尽可能采用经会阴耻骨下缘切除途径手术，此入路既可以充分暴露耻骨后空间，又不破坏耻骨环的稳定性，手术创伤小，术后并发症少，应作为后尿道狭窄合并尿道直肠瘘的首选手术方式[2]。但本手术较复杂，有发生耻骨骨髓炎，耻骨后感染和性功能障碍等并发症的可能。因此本术式只适应于难治性复杂性后尿道狭窄或闭锁的治疗。个别情况如长段复杂性后尿道闭锁合并高位较大尿道直肠痿时，可选择经会阴联合经耻骨途径，以获得良好的暴露[19]。若瘢痕切除后尿道长度不足，除应用经耻骨作尿道吻合方法外，可取带O阴囊皮瓣作一期尿道成形，两断端连接吻合术。术前应设计好皮肤切开，预定取瓣部位。对广泛的尿道缺损宜作后尿道造口，行分期的尿道成形术。

4.2.3经直肠括约肌的尿道直肠瘘修补术（York Mason手术）  该术式临床较多被采用。以往多先作横结肠造瘘，二期修补瘘孔。近年来学者多认为尿道直肠瘘患者在下述情况下可一期行York Mason手术：①医源性损伤，尤其在因前列腺切除术所致的小瘘孔；②不包括先前存在的肛门直肠功能不全或影响伤口愈合的情况，如放射治疗后。Renschler等[20]报告一组24例手术，22例修补成功，早期病例均先作结肠造瘘，后11例未作结肠造瘘，一期完成手术。两组患者术后失败者均为一例。认为该术式是治疗尿道直肠瘘的理想路径，具有成功率高、暴露充分、恢复快、并发症少等优点。

4.2.4尿道拖入术   此法由Solovov在1932年首先用于治疗外伤性后尿道狭窄。余刚等[21]认为尿道拖入术的适应证为：①后尿道狭窄或闭锁长度3～5 cm者；②后尿道狭窄2 cm以上，合并会阴或阴囊尿瘘，采用此术式可同时处理合并症；③严重骨盆骨折、骨盆变形，虽狭窄段较短，但经内镜处理2次无效者。其对32例外伤性后尿道狭窄或闭锁患者用该法治疗，随访1~9年，28例排尿通畅，3例近期行扩尿道治疗，1例失败，认为尿道拖入术操作简单，损伤小，疗效确切，对性功能无影响，是治疗复杂性后尿道狭窄的较为理想的方法。

4.3 腔内手术治疗   由于开放手术损伤大、难度高、疗效较差，各种有创治疗还将形成新的瘢痕，影响治疗效果。因此目前对创伤小、并发症少、可重复操作的腔内治疗引起关注。直视下尿道内切开术（DVIU）的适应症近年来不断扩大。目前认为除尿道肿瘤和广泛性尿道狭窄外，即使是长段的尿道狭窄或闭锁、合并假道等复杂性病例，凡能将输尿管导管通过狭窄段进入膀胱者，均能采用此方法。对于尿道严重狭窄者，凡能用靛胭脂或美蓝、经耻骨上金属尿道探子、耻骨上膀胱镜等作引导者，也可以采用尿道内切开术[22] 。但是随着适应症的扩大，腔内治疗的整体疗效也随之下降。

4.3.1单纯尿道内切开  自1972年saches首次应用冷刀窥镜直视下尿道内切术后，目前大多数学者认为其法安全可靠，且可反复进行，对于尿道球部膜部及阴茎部的狭窄尤其是狭窄长度<1.5cm 者疗效果较好 ，但该方法易引起出血、尿道损伤，术后狭窄复发率较高。Greenwell TJ等[23]认为初次行尿道内切开或尿道扩张，狭窄复发的病人再用尿道成形术治疗是最经济的，也是临床最佳的治疗策略。

4.3.2冷刀内切开联合尿道电切术  经尿道电切可以充分切除尿道周围瘢痕组织，但其热损伤大，切割精确度不高，也易损伤尿道及正常组织。祝黎洁等[24]认为电切其高温达300℃～400℃，产生较深的热穿透，会造成尿道周围组织不同程度的热损伤，从而发生组织坏死，又诱发产生一定的纤维瘢痕组织，促使组织纤维化及狭窄复发，且其切割表面过多的坏死组织亦不利于尿道粘膜的爬行覆盖。有学者在尿道内切开或电切后在狭窄部位放入尿道支架支撑，可有效防止狭窄复发，但是可能出现尿失禁，支架移位或脱落，支架腔内梗阻及结石，尿道感染及出血等并发症，其效果仍待观察。

4.3.3激光术及双极等离子体切割  （1）激光术激光治疗尿道狭窄始于1977年，其基本原理为激光通过产生的热效应破坏消除狭窄瘢痕。目前国内开展激光治疗尿道狭窄主要有以下四种：即钕：钇铝石榴石激光(Nd：YAG)、钬：钇铝石榴石激光(Ho：YAG)、磷酸钛氧钾：钇铝石激光(KTP：YAG)以及半导体激光。激光术较其他腔内治疗手段在性能和操作上具有独特优势，即汽化止血效果好，手术视野清晰；激光光纤手柄容易控制，操作技术易于掌握，并发症少，狭窄复发率低，可重复进行等优点被视为治疗尿道狭窄首选方法[25]。刘晓龙等[26]认为经尿道绿激光瘢痕汽化治疗尿道狭窄，对比尿道狭窄内切开及电切术治疗尿道狭窄，近期疗效等同，但安全性高，复发率低，且患者住院时间缩短，但其远期疗效尚待进一步研究。（2）双极等离子体切割系统的优点该术式作为新型泌尿外科腔内低温切割系统，既弥补了普通冷刀切开切除组织不彻底的缺陷，又克服了单极电切热损伤的弊端，用以治疗尿道狭窄具有高效、安全、并发症少、狭窄复发率低等优越性。董秀哲等[27]认为可作为治疗尿道狭窄与闭锁的首选手术方法，而且双极等离子柱状电极细小具有一定的硬度，可似导管一样引导找到狭窄小孔或闭锁尿道狭窄的中央部，在狭窄的尿道内活动自如，可伸入狭窄部尿道准确汽化切割瘢痕组织。激光束及双极等离子体切割术虽然有很多优点，但是都不能避免瘢痕的再生、粘连形成，术后需定期行尿道扩张防止狭窄复发。

5.总结与展望

尿道狭窄，尤其是复杂性尿道狭窄仍然是泌尿外科一个常见而难以处理的疾病。我国各地尿道狭窄的治疗水平参差不齐，尚不规范，前期治疗不当往往导致后续处理难度增加，也造成了医疗资源的巨大浪费。因此，尽早建立尿道疾病诊治的相关指南意义重大。此外，目前尿道狭窄的治疗缺乏病例对照、前瞻性随机对照的临床研究，其治疗方法尚无循证医学的证据，这也是迫切需要解决的问题