CABG和PTCA的比较

　　（CABG――冠状动脉旁路移植术，也称作冠脉搭桥术；PTCA―― 经皮冠状动脉成形术英文为percutaneous transluminal coronary angioplasty）冠心病时威胁人类健康的重要疾病之一，为了重建缺血心肌的学运，人类进行了不懈的探索。CABG是二十世纪人类医学史上的重大发明之一，经过了30余年的临床实践，CABG在不断发展和进步，今天已成为治疗CAD最常用和最有效的方法之一。1977年Gruentzing实行了首例PTCA获得成功。开创了介入心脏病学的新纪元。此后的数年中PTCA技术在世界范围内迅速推广应用。1987年，Sigwart首先将冠状动脉内支架置入术应用于临床。随着经验的积累、器械的改进和技术的提高，PTCA的适应征不断扩大，并发症逐渐减少。介入治疗技术的发展结束了只有心外科医生才能进行血运重建的历史，对CABG提出了巨大的挑战。

　　PCI的优点是应用方便，避免全麻，开胸，体外循环，患者痛苦小，CNS并发症和缩短恢复健康的时间。PCI与CABG相比，重复PCI比重复CABG简便易行，而且可在紧急情况下更迅速达到血管重建，因而其应用日益广泛。PCI的缺点是较早出现再狭窄，不能解决多个完全闭塞的和/或广泛的动脉粥样硬化病变。PTCA后6个月内再狭窄率高达30％－50％，是介入治疗面临的重要问题，也是介入心脏病学研究的焦点之一。支架置入术有效地降低再狭窄发生率至2 0％－30％左右，近年来，药物涂层支架的应用有望进一步显著降低再狭窄发生率。

　　CABG的优点是其持久性更强，能更彻底地完成完全性血管重建，而与其阻塞性血管动脉粥样硬化病变的形态学无关。一般来说，冠脉病变越弥漫，越应该选择CABG，特别是当LV功能不全时。许多CABG研究未能反映出当前外科实践的结果。当前只要手术者技术上可行，多使用动脉旁路移植，移植的血管腔10年的通畅率超过90％。不停跳旁路手术也被用于经过选择的患者，从而减少并发症。

　　如何正确和合理地选择PCI和CABG是一个困难的问题，因为实施治疗的不是同一专业的医生。内科医生和外科医生都会首先想到自己所熟悉的治疗方法。到目前为止没有临床试验能明确表明一种治疗明显优于另一种治疗。没有一种治疗是完美无缺、能达到完全根治和适用于所有患者的。有许多随机和非随机的研究对CABG和PTCA进行了比较。尽管这些研究还存在某些局限性，但CABG和PTCA的比较实验还是获得了一些普遍性的结论。

　　对于单支病变的患者：PTCA与CABG远期生存率与心肌梗塞发生率相似。但是接受PTCA的患者，需要应用更多的抗AP药物治疗，及需要靶血管重建术（TVR）者明显多于CABG患者，主要是由于PTCA后再狭窄所致。根据RITA（心绞痛干预治疗随机对比）研究，单支病变PTCA组与CABG组在4－7年的随访中，病死率相同（均为3.8％），MI发生率CABG组（10.8％）略高于PTCA组（5.1％），但需靶病变血管重建术者PTCA组（40.5％）明显高于CABG组（9.5％），然而3年时两组患者AP发生率相似（分别为17.5％和16.1％）。

　　对于多支病变的患者：1993－1997年间进行的多个多支病变PTCA和CABG随机临床试验的随访研究显示，尽管PTCA组患者比CABG组患者提前5周重返工作，但PTCA组包括日常活动在内的功能状态的改善低于CABG组，总死亡率、心脏性死亡率和MI发生率两组无差别。与PTCA组相比，CABG组患者无AP发作的比例更高，需要再次血管重建术治疗的更少。通过BARI试验结果显示，DM多支病变患者，5年生存率CABG组高于PTCA组。根据PITA、ERACI、CABRI、EAST和BARI等PTCA与CABG的随机对照研究，在既往无PTCA或CABG史、左心功能良好、无LM病变及新近MI，病变既适于CABG又适于PTCA的多支病变患者，PTCA与CABG其近期和远期（1－5年）无MI生存率相似；但合并DM者PTCA组死亡率高于CABG组；PTCA组患者AP复发多，需重复血管重建者多（为CABG组3－10倍），在最初1－3年内20％患者需CABG;CABG组住院期MI发生率高于PTCA组，住院期长，恢复慢，在西方国家一次PTCA费用低于CABG，但由于重复PTCA的结果，1年内所花经费两组相似。在国内CABG的费用低于PCI。

　　ARTS试验是第一个在多支病变患者比较支架置入术与CABG术的临床试验，经过1年的随访，其结果显示，冠脉支架置入术组和CABG组死亡、脑卒中和MI发生率相似，支架组较CABG组更多地进行再次血管重建，其原因仍与PCI术后再狭窄有关。DM患者2年随访时，CABG组死亡率及重要心脏不良事件发生率低于支架置入术组。

　　对多支病变合并左心功能不全的患者，PTCA与CABG比较住院期病死率相似，围手术期脑卒中发生率在CABG组高于PTCA组。然而，进一步分析显示，其远期效果更主要的受血管重建是否完全的影响，而不是受血管重建方法的影响。有研究表明，在完全性血管重建的患者，PTCA与CABG无心脏事件发生率相似。对多支病变合并左心功能不全的，尤其合并DM的患者，若PTCA不能达到完全性血管重建，应推荐CABG治疗。因此，对于DM、多支血管弥漫病变、LV功能减退、LM端以及伴有LAD开口病变的多支病变和通过PCI不能达到完全血管重建的患者，选择CABG更为有益。

　　总之，在CAD的治疗过程中，治疗方案的选择应根据冠脉造影的结果、LV功能的评价、患者的症状和心肌缺血的范围等情况综合判断。目前较为公认的看法如下：

　　PCI适合于：有中等范围以上心肌缺血或存活心肌的证据，伴有LAD受累的单/双支病变，能进行完全血管重建者；PCI成功率高、手术风险低、再狭窄率低的病变（如血管直径>2.5mm的短病变）；能够进行完全性血管重建的多支病变；有外科手术禁忌证，或要经历非心脏大外科手术者；ACS，尤其是AMI患者。

　　CABG适合于：LVEF<40％的多支病变，PCI不能进行完全血管重建的患者；LM病变及LAD开口病变伴有多支病变；介入器械无法到达的病变，如血管严重弯曲，钙化，慢性完全性闭塞；DM伴有多支弥漫病变，无法置入支架；血管狭窄和瘤样扩张交替病变；无前壁MI患者LAD闭塞，PCI不能成功者。

　　此外，对冠心病治疗方式的选择，除了以上考虑，还应征求患者的意见。每个人有自己不同的生活方式，其病变在PCI和CABG都有适应征的情况下，要征求患者自己的意见，这常常起得决定性的作用。如患者希望痛苦小，尽早康复，早一点回到工作岗位，又愿意接受再狭窄率比CABG高，可以选择PCI治疗。如患者希望手术后较长时间不出现心绞痛，应选择CABG。