摘要

　　目的：探讨滑移截骨术在人工膝关节置换（TKA）治疗膝关节固定外翻畸形患者的手术方法和临床效果。方法  对2007年11月至2009年11月11例11个膝关节外翻畸形TKA手术进行回顾性分析。患者男2例，女9例，平均年龄67岁（ 58～76 ）。采用髌旁内侧入路、常规截骨、软组织松解后行股骨外侧髁滑移截骨，应用后稳定型膝关节假体行全膝关节置换术。术后随访12~61月，对相关指标进行测量和评估，以评价术后效果。

　　结果：KSS（Knee Society score）膝关节评分由术前为51.5±7.8增加到89.9±2.8；KSS功能评分从术前40.4±7.3增加至84.2±5.9。股胫角由术前161.4±4.4°增加到172.8±1.0°。随访时没有发现有膝关节不稳，截骨面部愈合及髌骨脱位等并发症。

　　结论：对于膝关节有固定外翻畸形患者，采用股骨外侧髁滑移截骨方法进行人工膝关节置换术，可取得比较满意的临床效果。北京积水潭医院矫形骨科周新华

　　【关键词】：置换；膝外翻；截骨

　　随着社会的进步，生活条件的改善，因膝关节疾病而进行膝关节置换的病人越来越多，其中膝关节外翻畸形的患者也相应增加。对于膝关节外翻畸形的患者施行人工关节置换术，其手术入路、截骨方法以及软组织平衡技术等难度较大，尤其是外翻畸形大于20°的患者，手术难度要大于膝内翻，疗效也往往不如膝关节内翻畸形的患者。为了获得较好的力线，对于外翻膝患者，术中我们一般采取两种方法获得软组织平衡：紧缩内侧副韧带，或者充分松解外侧支持结构。对这两种方法世界同行一直尚有争议，尤其对松解外侧副韧带可能带来的术后不稳定争论更多。

　　为了探索较好的平衡技术，以便术中获得较好的屈伸间隙平衡，我们自2007年开始，挑选部分病例，参照J. Brilhault等报道的股骨外侧髁滑移截骨方法，对严重膝关节外翻固定畸形的患者，在采用髌旁内侧入路、常规截骨及软组织充分松解的基础上进行股骨外侧髁滑移截骨，术中用螺钉对滑移的骨块进行内固定，均获得了较好的屈伸间隙和软组织平衡，膝关节置换得到顺利进行。经过一年以上时间的随访，疗效满意。到目前为止，国内文献尚未有此方面报道。现将具体情况总结报告如下：

材料与方法

　　一、临床资料

　　1、一般资料：2007年11月至2009年11月，我们对11例11个膝关节有固定外翻畸形的患者均采用髌旁内侧入路，在进行常规截骨及充分的软组织松解后采用股骨外侧髁滑移截骨方法进行人工膝关节置换术。其中男性患者2例，女性患者9例，平均年龄67岁（58～76岁）。临床诊断骨性关节炎（OA）10例，类风湿关节炎（RA）1例。术中所用假体均为后稳定型假体，（Genesis Ⅱ，Smith-Nephew）。本研究所有数据的收集均按照术前设计的研究计划进行。患者术前评分由直接参与手术的医师进行评估。术后随访评分由本科未参加手术人员进行。所有相关角度的测量，均由同一个医师在术前、术后的负重位全长片子上进行。膝关节内、外翻检查在膝关节屈曲20°时按照临床常规方法进行。内、外侧松弛度判断依据为：0°~5°为正常，6°~9°为轻度，10°~14°为中度，15°以上为重度。

　　2、临床表现： 本组患者均有多年膝关节疼痛病史，保守治疗后无明显疗效。膝关节疼痛部位主要位于膝关节外侧关节间隙及髌股关节。所有外翻膝关节的术前活动度平均为91°（70°～120°）。术前常规拍摄膝关节负重位X线正侧位片、屈曲30°髌股关节轴位像及双下肢负重位全长像。股胫角（FTA，股骨和胫骨解剖轴线的外侧夹角）为161.4±4.4°。11个膝关节均显示不同程度的外侧间隙狭窄，外侧关节边缘骨赘增生以及髌骨轨迹不良甚至半脱位。同时伴有膝关节的不同程度屈曲挛缩畸形。全部病例术前KSS膝关节评分为51.5±7.8，功能评分为40.4±7.3。

　　二、手术操作

　　1、11例患者11个膝关节手术均由我院同一组医生完成。 所有患者均选用全身麻醉及股神经阻滞麻醉，仰卧位，均用气囊止血带加压止血。10例行正中皮肤切口，1例沿用原来手术切口，均采用髌旁内侧入路进入关节。

　　2、截骨方法：11例患者在股骨髁均采用外翻6°外旋3°截骨。按照术前设计，首先进行股骨远端截骨，截骨线应该与股骨机械轴垂直，截去骨的厚度相当于股骨假体的厚度。胫骨截骨则采用髓外定位方法，垂直胫骨机械轴截骨。术中以胫骨结节中内1／3点作为胫骨假体旋转对线的参考标志，尽管有文献报道，最好以髌韧带内侧为参考标志。截骨完成后，如果在充分松解外侧软组织后仍不能获得矩形伸直间隙，则需要进行股骨外髁滑移截骨。股骨外髁滑移截骨按照下列步骤进行：

　　1）确认外侧副韧带和N肌腱的止点后，先用往复锯平行股骨前方皮质骨进行截骨，再用摆锯在轴位上进行股骨后髁截骨，截骨面与前面的截骨面相垂直，最后再在矢状位截骨，截骨面分别垂直于前面两截骨面。截下包括外侧副韧带和N肌腱在内的股骨外侧髁的1/3～1/2，骨块的厚度不得小于5mm。

　　2）彻底清除附着于截下的骨块上的后关节囊。

　　3）伸直膝关节，插入合适的间隙模块，骨块将向远端自动滑移，用两根2.0mm克氏针暂时固定骨块，检查两侧的侧副韧带的张力及膝关节的稳定性，在确定获得一致大小的矩形屈曲间隙和伸直间隙后，标记好多余的骨块部分并切除之，并用2~3枚3.5mm的松质骨螺钉将滑移的骨块固定。用“四合一”股骨截骨板依次完成股骨截骨后安装试模假体和垫片，反复屈伸膝关节，检查膝关节的稳定性及髌骨是否有脱位。在确定位置满意并反复冲洗术区后，安放假体，放置引流管，逐层缝合伤口并用无菌敷料加压包扎。

　　3、术后处理：术后24小时内拔除引流管并常规进行康复锻炼。根据术中韧带的松解程度及术后膝关节屈曲伸直时的侧方稳定程度，决定患膝是否给予支具保护。由于经验不足，为慎重起见，我们对11例患者术后均用支具保护约四周，术后1周在医护人员的辅助及保护下扶助行器下地行走，2周后可在家属的保护下练习行走。所有患者均住院一周后出院。

　　三、统计分析

　　采用SPSS18.0统计软件（SPSS公司，美国）对数据进行统计学分析。正态分布计量资料采用均数和标准差进行描述，采用配对t检验比较手术前后相关指标。P<0.05< span="">为差异有统计学意义。

结  果

　　本组患者平均单膝手术时间85min，所有患者均用后稳定性假体，也未进行髌骨置换。住院期间均未发生伤口感染、皮肤坏死、腓总神经麻痹、深静脉血栓等并发症，6例患者B超显示有小腿肌间静脉血栓。随访期间患者均对手术结果表示满意，疼痛明显改善或无疼痛，膝关节功能较术前有明显提高，股骨外侧髁截骨面愈合，无髌骨脱位。术后膝关节较稳定，只有6例术后有内侧或外侧轻度松弛，但较术前均得到明显改善，见表2。膝关节平均活动度由术前 91°（70°～120°）增加至 115°（100°～130°） ，KSS评分平均为 89.9分，比术前提高了38.4 分；功能评分平均为84.2分，较术前提高43.8分。术后下肢力线明显改善，股胫角平均为172.8°，比术前平均增加11.4°。上述参数经统计学比较后发现均有统计学意义，祥见表3。典型病例：患者：女，68岁，FTA 160°。2007年11月入院行股骨外髁滑移截骨膝关节人工关节置换术，术后恢复较好。最后一次复查为术后61m。

讨  论

　　膝关节的外侧结构在解剖上分为三层：第一层包括浅筋膜、髂胫束、股二头肌筋膜连同其后侧的扩张部；第二层由股四头肌韧带和髌股韧带组成；第三层为外侧关节囊。在髂胫束后面的后侧关节囊又可分成深浅两层，浅层是原始关节囊包括LCL及豆腓韧带，深层则是后期发育而成，包括弓状韧带和冠状韧带。有学者认为第二层由LCL、豆腓韧带和弓状韧带组成，第三层是真正的关节囊，还包括后侧髁间的N斜韧带。尽管在解剖结构上有不同的划分方法，但多数学者都认为外侧结构的松解应该从最紧张的地方开始，其中LCL在大多数情况下都需要松解，而且松解先从股骨髁开始。在这些结构中，LCL和髂胫束分别是最重要的组织。

　　膝关节有固定外翻畸形的患者在进行人工膝关节置换时手术难点主要是在纠正下肢力线的同时如何重建侧副韧带的平衡。膝外翻患者常合并有股骨外侧髁发育不良，对于膝关节外翻在进行人工膝关节置换时的截骨，大家的认识比较一致。主要注意：（1）在行股骨远端截骨时适当加大切骨模块的股骨外翻角；（2）行股骨前髁截骨时，根据外翻的严重程度可适当加大外旋的度数，一般为3°～6°。另外，要彻底清除胫骨平台外后缘的骨赘和游离体。在进行软组织松解及平衡时一定要辨别出是那些结构紧张造成的外翻，有针对性地进行软组织松解。 如果伸直位膝关节外翻明显而屈曲位正常，则应重点松解髂胫束；如果伸直位正常而屈曲位外翻，那么N肌腱紧张，必须进行松解，必要时可予以切断；如果膝关节在伸直位和屈曲位均有外翻畸形，则说明髂胫束和N肌腱均紧张。由于外侧软组织松解范围相对于内侧有限，况且在采用Z字成形、V-Y成形、横切或多孔穿刺松解髂胫束时分寸很难掌握，因此常常导致过度松解。LCL是膝关节外侧最重要的稳定结构，松解后，膝关节将在屈曲时获得比伸直状态下更大的外则关节间隙。这将有可能导致在屈曲时膝关节不稳定。在膝关节有固定外翻畸形的患者，由于术中需要纠正下肢力线，因此势必要对LCL进行松解。为了解决这些矛盾，Krackow 建议将N肌腱的远端缝合到LCL远端的残余部分上，这样做又将会产生膝关节外侧不稳定。为了克服这些矛盾，我们对在全膝关节置换时出现下列情况下尝试应用了股骨外髁滑移截骨的方法：（1）在充分松解膝关节外侧关节囊、髂胫束等后仍不能够获得较好的软组织平衡；（2）膝关节外翻畸形部分来自关节外。术中发现它既能相对延长LCL，又不会导致在屈曲时外侧过分松弛。随访期间没有患者有膝关节不稳及髌骨脱位等并发症。从我们目前的随访来看，此方法实用有效，只要术中能有效地用螺钉固定好滑移的骨块，就不会出现截骨面不愈合的情况。因此，我们认为对于那些有比较严重的固定外翻畸形的膝关节患者，采用此方法进行膝关节置换，能尽可能地恢复膝关节的功能，避免使用限制性假体。此方法值得大家进一步探索思考。