患者,男,81 岁,62 kg。右股骨颈骨折2 d 入院,拟行右
侧人工股骨头置换术(后外侧入路) 。曾于21 年前和15 年
前两次患脑溢血,右侧肢体不全瘫,运动性失语;高血压病史北京积水潭医院麻醉科张大志
20 余年,口服药物治疗。术前ECG、胸部X 线片及其他检查
基本正常。入室后行桡动脉穿刺,监测动脉血压,开放静脉
后,患者左侧卧位,健肢伸直,患肢稍屈曲。神经刺激器定位
先后行腰丛阻滞和骶旁坐骨神经阻滞。腰丛阻滞定位方法
(L4 法) :经髂后上棘画棘突连线的平行线,经L4 棘突画两
平行线的垂直线,以两平行线之间段的中外1/ 3 交界点为穿
刺点(即后路L4 横突进针点) ,其反应是股四头肌收缩。骶
旁坐骨神经阻滞定位方法:髂后上棘与坐骨结节连线,髂后
上棘尾侧6 cm 为穿刺点,其运动反应是足背屈或足跖屈。
选用100 mm 神经刺激针,设置神经刺激器刺激频率2 Hz ,
波宽011 ms ,初始刺激强度1 mA ,引出需要的运动反应后,
减小刺激强度至013 mA 仍有运动反应,回抽无脑脊液和血
液后给予014 %罗哌卡因(腰丛25 ml ,骶旁15 ml) 。给药后
20 min 阻滞完全,开始手术,切皮前给予芬太尼25μg。术中
患者循环、呼吸稳定,术毕回病房,手术用时90 min。术后随
访无麻醉相关并发症,术后第13 天出院。
讨论　(1) 髋关节由腰骶丛发出的神经支配。人工股骨
头置换术后外侧入路切口起自髂后上棘外下方约6 cm 处,
沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘,继转向股骨干方向向下

延伸约5 cm ,全长10～15 cm。切口在腰骶丛支配的范
围内。切口的股骨大粗隆以上节段一般由来自L1 的髂腹下
神经的皮支支配,L4 法腰丛阻滞有时会出现L1 阻滞不全,
可在切皮前皮下给予局部浸润,皮肤切开之后一般不会再有
痛觉,也可在髂嵴部位单独阻滞髂腹下神经。L3 法腰丛阻
滞虽然可以提高L1 神经纤维的阻滞概率,但因有损伤肾下
极的风险,故一般不采用L3 法定位。骶旁坐骨神经阻滞的
穿刺点较后路近端坐骨神经阻滞点更接近骶丛,臀上神经、
臀下神经阻滞的概率更高,从而可能完全阻滞骶丛,且穿刺
成功率高。(2) 全麻也是本例患者可以选择的麻醉方法之
一。但是全麻往往引起高龄患者血流动力学较大波动。本
例患者本身有过两次脑溢血病史,使用全麻再次中风的可能
性会增加。有研究表明神经阻滞相对于全麻而言可以减少
术后早期死亡率和深静脉血栓的发生率。神经阻滞也可减
少术后心肌梗死、认知功能障碍、低氧血症的发生率。本例
患者也可以使用椎管内麻醉。但相对于神经阻滞而言,椎管
内麻醉对循环影响依然较大,术后尿潴留等并发症发生率较
高。(3) 腰丛、骶旁坐骨神经阻滞也存在一些缺点,如需要两
点注射、局麻药用量较大有潜在的局麻药中毒风险等。但对
于伴有严重心、肺、脑等疾病需行人工股骨头置换术的高龄
患者而言,腰丛、骶旁坐骨神经阻滞不失为一个可以选择的
麻醉方法。