膈肌麻痹由膈神经病变引起，临床表现为呼吸困难，尤以平卧时明显。单侧膈肌麻痹（UDP）症状较轻，而双侧膈肌麻痹（BDP）往往伴有较重的气短症状，常被误诊为急慢性心力衰竭或冠心病，甚至因此行冠脉造影。目前国内普遍对膈肌麻痹重视不足，误诊和漏诊率极高。迄今为止，国内有关非心脏手术非分娩相关的膈肌麻痹局限于个案报道，尚未见此方面的统计分析。本研究统计分析了近15年内我院诊断的14例非心脏手术非分娩相关的膈肌麻痹病例，同时复习了1980年以来CHKD期刊全文数据库中的21例非心脏手术非分娩相关膈肌麻痹患者的临床资料，以期阐明膈肌麻痹的临床特点、诊断方法和治疗预后。
　　一、对象与方法
　　1、研究对象  1995年1月至2010年3月在北京协和医院住院治疗的14例膈肌麻痹患者，除外心脏直视术相关膈肌麻痹和新生儿分娩相关膈肌麻痹。使用CHKD期刊全文数据库进行文献搜索从1980―2009年题名包含“膈肌麻痹”，除外心脏直视术相关膈肌麻痹和新生儿分娩相关膈肌麻痹。共找到符合要求并提供全文的文献15篇，包含21例非心脏手术非分娩相关膈肌麻痹患者。膈肌麻痹目前尚无权威的诊断标准，本研究将同时符合以下2条的患者诊断为膈肌麻痹：
　　（1）X线胸片示单侧或双侧膈肌抬高；
　　（2）透视下sniff试验阳性，或膈神经刺激/跨膈压测定支持膈肌麻痹，或有症状和明确病因且去除病因后症状缓解。
　　2、方法  回顾性分析符合诊断标准的14例患者的住院病历及门诊病历资料，分析：
　　（1）肺部体征；
　　（2）影像：包括X线胸片、胸部CT及胸部透视下sniff试验；
　　（3）自然状态血气；
　　（4）肺功能检查；
　　（5）病因分析；
　　（6）治疗及预后分析。同时复习符合要求的相关文献。
　　3、统计分析  数据处理采用SPSS 17.0软件处理，计量资料统计采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
　　二、结果
　　1、 一般情况  本院资料组14例膈肌麻痹患者，4男10女，右侧、左侧与双侧膈肌麻痹者分别为8人、4人与2人，发病中位年龄为60岁（38岁－75岁），从发病至诊断平均间隔时间为9.8个月（2周－72个月）。国内文献组符合要求的21例膈肌麻痹患者[1-15]，11男9女，另有1人性别不详，右侧、左侧与双侧膈肌麻痹者分别为10人、6人与5人，发病中位年龄为51岁（14个月－71岁），从发病至诊断平均间隔时间为4个月（3天－12个月）。
　　2、症状与体征  本院资料组14例患者中，2例BDP与9例UDP患者均因胸闷气短入院，活动后及平卧后加重；1例BDP患者可见呼吸时腹部矛盾运动，其余患者均未见描述。11例患者有异常的肺部体征，表现为患侧呼吸音减低、肺下界上移或湿簦溆3例患者肺部查体未见异常。国内文献组患者21例患者中，17例患者均有轻重不一的呼吸困难；除3例未描述外其余18例均有异常肺部体征，主要为三凹征、患侧呼吸音减低和矛盾呼吸。
　　3、影像  本院资料组全部患者在X线胸片上均可见单侧（与对侧比较）或双侧（与之前比较）膈肌抬高。12例接受胸部CT检查，其中4例描述病变侧下肺膨胀不全，6例描述膈肌抬高，其余无相关描述。10例接受胸部透视检查，2例BDP患者透视下sniff试验均为阴性；其余8例UDP患者透视下均可见单侧膈肌运动较对侧减弱，其中有1例可见膈肌矛盾运动。国内文献组X线胸片同样均见受累侧膈肌抬高。6例患者行胸部CT，4例描述患侧膈肌抬高。9例接受胸部透视检查，均可见患侧膈肌运动减弱和/或矛盾运动。
　　4、血气分析  本院资料组12例患者行自然状态立位血气测定，实测PO2为（70.7±11.3）mmHg，实测PCO2 为（40.7±4.1）mmHg，根据以下公式计算：预计PO2（mmHg）=102-（0.33×年龄），ΔPO2（预计-实测）为（11.8±10.7）mmHg。有6例患者同时行自然状态卧立位血气测定，其PO2由立位的（73.6±7.5）mmHg降至卧位的（62.6±8.6）mmHg，ΔPO2（立位-卧位）为（11.0±3.8）mmHg。UDP与BDP分组比较无显著性差异。国内文献组仅4例提供自然状态立位血气结果，实测PO2为（83.5±8.3）mmHg；其中有3例患者同时行自然状态卧立位血气测定，ΔPO2（立位-卧位）为（25.3±9.8）mmHg。
　　5、肺功能  本院资料组12例患者行立位肺功能检查，均为限制性通气功能障碍。立位FEV1％为（59.0±17.5）％，立位FVC％为（61.6±16.1）％，立位FEV1/FVC为（80.0±14.6）％。有4例患者同时行卧立位肺功能检查，卧位FEV1％为（25.5±9.2）％，卧位FVC％为（24.8±10.4）mmHg，ΔFEV1（立位-卧位）/FEV1立位为（50.3±23.3）％。国内文献组仅5例行立位肺功能检查，均为限制性通气功能障碍，无一例行卧立位肺功能比较。
　　6、其他检查  本院资料组及国内文献组各有2例行膈神经刺激检查，均支持膈肌麻痹诊断。本院资料组尚有1例患者行跨膈压测定，较正常降低。此外，本院资料组有2例患者因气短、不能平卧在外院误诊为冠心病并行冠脉造影，造影结果均正常。
　　7、病因分析  本院资料组2例BDP中，1例为乳腺癌纵隔转移压迫膈神经所致，另1例为特发性。12例UDP中，6例为感染，重症肌无力、肺腺癌、壁层心包切除术后和右肺切除术后各有1例，另2例为特发性。国内文献组中，5例为感染，8例为肿瘤，脑挫伤、II型糖元累积病、Weber-Christian氏病、脊髓前角病变、胸腺瘤手术后和射频消融术后各有1例，另2例为特发性。
　　8、治疗及预后  本院资料组14例均接受治疗，6例感染患者均予抗感染治疗，其中2例予BiPAP辅助治疗，3例抗感染后、2例同时予BiPAP治疗后好转，1例感染未控制自动出院；2例肿瘤与1例重症肌无力患者均予针对原发病治疗后好转；2例手术相关患者有1例接受BiPAP辅助治疗，均病情稳定或好转；3例特发性患者未接受任何治疗，均病情稳定。国内文献组报道有17例接受治疗，5例感染患者抗感染后好转；6例肿瘤患者治疗肿瘤后，4例肿瘤控制而好转，1例肿瘤控制但未恢复，1例肿瘤未控制未恢复；1例脑挫伤患者予体外膈肌起搏后好转；1例II型糖元累积病患者予有创呼吸机辅助通气后存活3个月，后因放弃治疗死亡；2例手术相关患者有1例予有创通气，后均稳定或好转；2例特发性患者未接受任何治疗，均病情稳定。对于可治疗病因，单纯对因治疗有效率在本院组为66.7％（6/9），在文献组为69.2％（9/13）。
　　三、讨论
　　膈肌麻痹与膈膨升同属膈肌无力类疾病，两者在临床上经常混淆。狭义的膈膨升仅指膈肌先天缺陷引起的膈肌膨出，广义的膈膨升指膈肌纤维因发育不良、萎缩而异常的抬高，包括膈神经的不明病因、不明部位的损伤造成的膈肌抬高；而膈肌麻痹系指由于一侧或两侧的膈神经受损，神经冲动传导被阻断而产生的膈肌麻痹，导致膈肌异常上升和运动障碍。可见两者存在区别，但也存在一定的重叠。
　　膈肌麻痹最多见于心脏直视术后并发症，而新生儿分娩时损伤膈神经也是引起膈肌麻痹的一个常见原因。非心脏手术非分娩相关的膈肌麻痹多呈散发，目前国内尚无有关的统计分析。本院及国内文献资料均显示非心脏手术非分娩相关膈肌麻痹以右侧居多，约为左侧2倍，而双侧同时受累最为少见。从临床出现症状至明确诊断时间普遍偏长，平均半年左右，这也提示临床对膈肌麻痹重视不足。UDP临床症状普遍较轻，而BDP往往引起较重的呼吸困难，活动及平卧后加重，表现为端坐呼吸。本研究中全部BDP与75％UDP均有呼吸困难主诉，与文献类似。
　　X线胸片是最简便也是最早提示膈肌麻痹的影像检查，但X线胸片上发现膈肌抬高并不一定诊断膈肌麻痹。相较之下，本研究中胸部CT检查提示膈肌抬高的敏感性反较X线胸片为低，考虑与阅片不仔细以及对膈肌抬高不重视相关。胸部透视在膈肌麻痹中具有重要意义，文献报道胸透下sniff试验在单侧膈肌麻痹中敏感性大于90％，也往往以此作为单侧膈肌麻痹的诊断标准。BDP患者由于在sniff试验中缺乏健侧膈肌对照，往往得出阴性结果，如本研究中所示。因此，对临床怀疑双侧膈肌麻痹的患者，不建议行sniff试验，而建议膈神经刺激或跨膈压测定。
　　本研究表明，所有膈肌麻痹患者均有低氧血症或I型呼吸衰竭，PO2较预计值降低约10mmHg，而卧位PO2较立位再降低约 10mmHg。受限于病例数量，UDP与BDP在低氧严重程度上未发现区别，这也可能与住院诊治的单侧膈肌麻痹患者症状较重有关。典型的膈肌麻痹表现为限制性通气功能障碍，这一点在本研究中同样得到证实，FEV1与FVC在立位时约为预计值60％，而卧位时进一步降低至25％。有研究显示，单纯限制性通气功能障碍的患者卧位FVC较立位平均下降8.2％，当此值大于25％时需考虑膈肌功能障碍；本研究中FEV1与FVC平均下降约50％，是诊断膈肌麻痹的重要依据，我们也因此推荐临床怀疑膈肌麻痹的患者常规行卧立位肺功能检查。跨膈压测定和膈肌肌电图在膈肌麻痹的诊断中具有重要意义，尤其对于双侧膈肌麻痹的诊断。但本研究中仅有1例行跨膈压测定，2例行膈神经刺激检查，其重要性尚未被充分认识。膈肌运动的超声测定因其便捷、无创在近年被推荐应用于膈肌麻痹的诊断与评估恢复，但其与传统检测方法比较的优越性与可靠性尚需进一步评估证实，也希望国内今后能有此方面的研究。
　　膈肌麻痹的病因可分为创伤性，压迫相关性，炎症性，肿瘤性和特发性。通过汇总国内文献及本院资料显示，感染、肿瘤与特发性为导致非手术相关非分娩相关膈肌麻痹最主要的病因，其余见于手术损伤膈神经、各种原因所致膈神经受压和系统性肌病等。文献报道颈椎病也是引起膈肌麻痹的一个重要病因，但本研究中未发现此两者相关性。
　　一般单侧膈肌麻痹患者临床症状往往较轻，若呼吸功能稳定，观察即可；但若患者为双侧膈肌麻痹或患者呼吸困难症状较重影响生活，则需要临床治疗。继发性膈肌麻痹的疗效取决于原发病治疗，若原发病无法去除，或对因治疗后效果不佳，可进行辅助治疗以缓解症状。无创呼吸机辅助通气可以缓解症状，但是不能阻止疾病的进展，部分患者可能需要气管插管或气管切开进行有创呼吸机辅助通气。综合本院组与文献组的研究显示：对于病因可治疗的膈肌麻痹，单纯治疗原发病即可使68％的膈肌麻痹好转，若再结合辅助治疗，此有效率将达到82％。这一结果进一步强调了在治疗膈肌麻痹时治疗原发病的重要性。膈肌折叠术适用于单侧膈肌麻痹患者，其疗效已经被多个小规模的研究所证实。由于担心折叠的膈肌出现自发恢复反而影响通气，故双侧膈肌麻痹需慎用膈肌折叠术。国内也有报道在先心病术后出现膈肌麻痹的患儿中行膈肌折叠术获得了满意的疗效，但尚无在成人中应用膈肌折叠术的报道。膈神经起搏通过放置在胸颈部的电极刺激无损的膈神经而引起膈肌运动，也可通过将电极直接放置在膈肌内以达到起搏目的。国内仅少数文献涉及体外膈肌起搏，而体内膈肌起搏对术者要求较高，国内尚无相关研究报道。
　　膈肌麻痹在症状轻时易被漏诊，症状重时又易被误诊。不管是漏诊还是误诊，均与临床医生对本疾病的认识不够相关，未能选择合适的检查以明确诊断。本研究的缺点在于未能将更多临床被忽视了的膈肌麻痹包括进来，导致统计资料时不可避免地出现偏移。尽管如此，通过对这14例的统计分析以及对相关文献的复习，能够帮助我们更好地认识膈肌麻痹，以减少误诊与漏诊。