一  前言
　　从1998年到2005年7年间，我国无偿献血率从22％上升至95.6％，自愿无偿献血率从5.5％上升至84.8％，血液安全显著提高。但伴随我国医疗卫生事业的发展，临床用血量正急速上升，年均增长率超过10％。与之对应，我国人口献血率仅为0.84％。而世界高收入国家和中等收入国家的献血率分别是4 .54％和1 .01％。依然存在的问题如下：1）我国尚未完全消灭有偿献血和职业卖血现象；2）美国因输血传播的HIV至2003年已降至1/800,000，而我国HIV感染途径中经采供血传播HIV者仍高达5.1％，联合国估计，2005年底我国经采供血感染HIV者达5.5万人，输血相关的诉讼时有发生；3）由于自愿无偿献血比例上升，我国一些大城市每年7~8月（酷暑）和12月到来年2月（严冬）会发生季节性“血荒”，而冬夏季往往是骨科脊柱矫形手术的高峰期；为了达成合理用血，无血医疗的目标，最重要的措施之一就是积极广泛地在围手术期开展血液管理。
　　围手术期血液管理就是指在围手术期的各个不同阶段采取不同的或联合使用多种技术进行血液质和量的保护,减少失血。具体措施包括: ①手术前详尽规范评估患者失血危险因素，减少意外输血机率；③手术前预存自体输血，促红细胞生成素和铁剂的应用增加储备; ④提高手术技术，严格止血减少术中失血；麻醉手术中进行合理的急性血液等容稀释及手术野自体血的回收再利用; ⑤严格掌握输血指征，减少不必要的输血; ⑥大力提倡和普及成分输血,避免或减少全血的输入; ⑦提高麻醉管理水平,联合使用控制性低血压麻醉技术; ⑧提高手术技能，减少术中失血及良好的止血；⑨血液保护及止血药物的合理使用；⑩手术后体腔或切口引流血的处理回等。
　　二 严格掌握输血指征
　　输血指征是血液管理的核心，合理用血首先要严格掌握输血指征，改变不合理的传统输血观念，避免不必要的输血。传统的输血指征(Hb < 100 g/ L ,Hct < 0. 30) 已经受到质疑。有作者对因宗教原因拒绝接受异体血的手术病人术前贫血程度与病死率的关系进行调查发现, 当Hb 为80～100 g/ L时病死率是0 , Hb > 100 g/ L 时病死率为7. 1 ％ ，Hb< 61 g/ L时的病死率达61. 0 ％。这表明适度的血液稀释反而对手术病人有益，输血的目标没有必要将Hct 提高到“正常”水平，Hct 达到0. 30 就不必输血。
　　输血的首要目的是增加携氧能力来满足组织对氧的需求。因为正常人的携氧能力大约是需氧量的4 倍，所以只要血容量正常,尽管血液稀释后携氧能力下降，但在一定限度内不会影响组织供氧。美国麻醉医师学会(ASA) 的输血指南规定：Hb > 100 g/ L ，一般不必输血；Hb < 60 g/ L 需要输血； Hb 为60～100 g/ L 时，结合病人心肺功能情况及术后是否有继续出血的可能而定。2000 年我国卫生部颁发的《临床输血技术规范》中则规定：Hb > 100 g/ L 一般不必输血；Hb < 70 g/ L需要输血；Hb 为70～100 g/ L ，应根据病人的贫血程度、心肺功能情况、有无代谢率增高以及年龄而定。Hb（Hct）是输血指征的“眼睛”，北京协和医院在国内率先配备床旁Hct/Hb监测仪、术中和术后床旁监测（point of care samplings）以更好掌控失血情况。我们的经验是只要病人血压，氧饱和度、心率、心电图好，尿量好，末梢温暖，说明器官灌注和氧合充分，Hb水平在7g/dL~8g/dL是完全可以被病人耐受的。
　　严格把握输血指征还需提高临床医生对同种异体输血相关风险的认识。目前，在临床实践过程中，输血相关过敏反应相对常见，输血相关感染风险（HIV，HBV，HCV）也依然存在。输血相关性急性肺损伤( transfusion related acute lung injury ，TRALI)，输血相关移植物抗宿主病等新的风险不断有文献报道。这都值得临床医生警惕。
　　笔者本人对于输血指征的把握是一个由“被动”到“主动”的过程，开始时因为担心患者贫血会对康复不利往往降低输血指征，而我院严格的输血管理制度在审核时往往予拒绝。逐渐适应并严格掌握输血指征后，并未发现患者康复与轻度贫血明显关联。并且在这一过程中患者无血医疗要求的提出，促使我们主动去严格掌握输血指征。
　　三 术前：患者的选择和准备及术前预存自体输血
　　基于血液管理观念的确立，手术医生在门诊评估时不仅要考虑手术指征与禁忌，也将红细胞储备及失血相关危险因素的评估置于相当重要的位置。改善患者术前红细胞计数包括术前贫血的早期诊断及纠正。老年人中缺铁性贫血和慢性炎症及退行性病变相关的贫血常见。最好能经常检测和进行病因治疗。给予促红细胞生成素（EPO）及铁剂是增加术前红细胞计数的一项昂贵但效果显著的措施。有学者认为，最适于给予EPO的患者群体仍需进一步研究确定。我们对术前贫血患者常规口服铁剂；对于适宜于术前预存自体输血（preoperative autologous blood donation PABD ）予EPO及铁剂。具体剂量用法见后详述。
　　术前应该复习患者凝血状况。在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂（如华法林、氯吡格雷、阿斯匹林），或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续几天，氯吡格雷可能持续一周。维生素K或华法林拮抗剂可避免新鲜冰冻血浆（FFP）的使用。 术前抗纤溶治疗不是常规，但可用于大出血高风险病人（如再次心脏手术）。另外，骨科患者往往长期使用非甾体抗炎药（NSAIDs），它能影响凝血功能，术前需合理停用。
　　我们对骨科大手术尤其是失血较多的手术还有一项术前全科查房制度，群策群力，科学把握手术指征及制定手术方案。对考虑输血量大于1200ml的手术需科主任签字同时报院医务处备案。实践过程中我们发现这对减少输血尤其是意外输血机率大有帮助。
　　是减少输血的另一种技术。PABD的实施需要一个复杂的机构包括众多医疗人力和患者足够有效的骨髓反应。反对PABD的另一个基本争论是由于不确定的等待时间或术前缺乏足够的时间。最近有评估PABD成本－效益比率的大样本研究，决策树分析显示预储备2单位自体血可节省最多异体输血而花费增加最少。依据美国血库协会（American Association of Blood Bank AABB）的相关指南，患者选择标准如下：1）一般状况良好，无心肺脑肝功能不全和凝血障碍；2）菌血症是采血的绝对禁忌（即使在4℃储存条件下，细菌仍可繁殖）3）无抽搐病史；4）血红蛋白大于110g/l，HCT大于33％；5）对年龄无限制，有血液中心将年龄限制在16-65岁。对于儿童能否行预存自体血取决于其静脉条件及合作程度；体重也无特殊要求，但每次采血量控制在估计总血容量的10％~15％。普遍认为在术前自体采血的同时应用EPO 可能有益。补充外源性EPO 能促进采血后人体骨髓的造血,增加红细胞的生成,提高Hb 和血细胞比容(Hct) 。可于手术前2 周开始应用，每次皮下注射EPO 300 u/ kg，每周2-3次。及时补充铁剂、维生素C、维生素B 和叶酸，同时应改善全身的营养状态。
　　年12月至2010年12月，北京协和医院骨科选择33例行后路器械矫形融合术的脊柱侧凸患者接受了术前预存自体输血，作为研究组；另138例同期由同一大夫主刀的患者除术前未行预存自体输血外，其它条件如年龄、手术方式、手术时间等与研究组相似，作为对照组。所有患者术中均常规使用术中自体血回输。结果PABD组平均预存血量为360ml,围手术期仅2例（2/33）输异体血(共输RBC 4U)，术前平均住院日7天；对照组围手术期异体血平均输入量为280ml,输异体血比例为52％。术前平均住院日8.4天；经统计学检验有显著差异(P30天，术中使用止血带，术后PCA镇痛24-48小时，引流拔除时间24-48小时，术后低分子肝素预防DVT。流侧平均引流240ml；两侧肢体直径，疼痛VAS评分，膝关节屈曲度无统计学差异。结论：非复杂TKA不放置引流能显著减少术后引流；减少术后失血；同时不增加相关并发症。
　　年6月至2005年12月，北京协和医院骨科选择接受后路矫形术且放置肌层下引流的特发性脊柱侧凸患者42例作为研究组。另接受后路矫形术且放置皮下引流的特发性脊柱侧凸患者63例年龄、性别比例、手术方式、手术时间、手术节段、术中出血量以及术中输血量比较等与研究组相似，作为对照组。结果：皮下引流组患者平均引流量为39.33ml（0-298ml），术后平均输血量为浓缩红细胞0.38U（0-4U），术后平均发热天数为4.21天（2-9天），体温峰值为38.45℃（37.4-39.6℃）；肌层下引流组患者平均引流量为790.00ml（100-1780ml），术后平均输血量为浓缩红细胞0.88U（0-6U），术后平均发热天数为3.45天（1-9天），体温峰值为38.15℃（37.4-39.4℃），差异均有统计学意义。