胶质瘤，即神经上皮组织起源肿瘤，可以发生于脑组织的各个部位，是最常见的颅内原发性肿瘤，约占中枢神经系统肿瘤50％，临床上具有高发病率、高复发率、高死亡率等特点，是神经外科治疗难点之一。手术与放疗、化疗相结合是脑胶质瘤的规范化治疗方案。国内外学者虽然在胶质瘤的免疫治疗、药物靶向治疗以及基因治疗等方面进行了大量研究，但尚未取得满意疗效。但随着新技术、新方法的不断应用，在胶质瘤临床治疗方面取得了一些进步。

　　1、功能区肿瘤手术治疗效果明显提高

　　手术切除病变组织仍然是胶质瘤治疗的最重要手段。全部切除/次全切除肿瘤可以明显延长患者的生存期；部分切除/活检可以提供准确的病理诊断，为进一步治疗提供依据，同时可以缓解颅内压升高症状，提高患者术后对各种辅助治疗的耐受性。

　　非功能区肿瘤的手术原则是全部/次全切除肿瘤，但对于功能区肿瘤来说，其手术治疗原则一直是争论的焦点，主要就是如何减少手术对功能区的影响，最大限度的保留患者神经功能。近些年来，随着科学技术的发展，新技术新设备的应用，功能区胶质瘤手术已经由单纯解剖模式向解剖－功能模式转化，成为“事先预知，术中把握，在多种定位和监测技术引导下进行肿瘤切除”的综合性微创手术，在尽可能保留神经功能的基础上尽可能的切除肿瘤，使手术疗效明显提高。采用的新技术主要有：（1）、术前应用功能影像学技术对脑功能解剖区域及功能状态进行判定，包括：功能性磁共振成像（fMRI）、弥散张量磁共振成像（DTI）、磁共振波谱成像（MRSI）等；（2）、以神经导航为主的“影像学引导手术（IGS）"的手术计划制定；（3）、唤醒麻醉技术在术中的安全应用；（4）、术中成像技术实现术中实时精确解剖定位，包括：术中B超、术中磁共振成像（MRI）；（5）、以直接皮层电刺激技术为代表术中脑功能定位；（6）、术中荧光造影及荧光显微镜的使用。

　　随着人们对于脑解剖学和功能学方面研究的深入，已经发现传统意义上的脑解剖功能区定位常常与临床状况不符，临床上fMRI的应用证实了这一结果。通过对大量患者进行fMRI扫描发现，脑功能区不仅仅局限于一个区域，多数情况下是分散在各个脑叶中；同时，发生肿瘤时这些功能区可以发生代偿和移位。这样就为我们在手术当中在保留神经功能的基础上更多的切除肿瘤提供了坚实的基础。此外，上面提到的这些技术和方法为我们在手术当中进一步明确判断功能区以及及时了解切除肿瘤组织后患者神经功能状况提供了重要的帮助，为在手术当中保留神经功能的基础上更多的切除肿瘤提供了重要的保障。

　　由于需要贵重的影像学设备，以及术中需要唤醒麻醉、术中电生理检测以及微创技术平台，国内目前仅有少数医院可以开展这方面的工作。医院采用这些方法对12例累及脑功能区并明显出现相应症状的脑胶质瘤患者进行手术治疗。结果：手术当中均能在这些技术和方法的帮助下准确进行功能区定位。8例（66.7％）在手术显微镜下切除肿瘤，4例次全切除，术后患者原有症状均有改善，仅1例出现对侧肢体神经功能障碍。可见术前fMRI功能区定位以及神经导航辅助下的直接皮层电刺激定位功能区和唤醒状态下的肿瘤切除是处理累及功能区肿瘤的一种安全有效的方法，值得进一步的推广。

　　2、放疗是重要的辅助治疗措施

　　放射治疗的目的是预防和控制胶质瘤的局部复发，因此放疗的最佳模式是准确照射肿瘤区域。随着小型多叶光栅准直器和调强技术的出现，三维适形放疗变得越来越精确，从而既可给予肿瘤较高的照射剂量，同时又可以减少对脑组织的损伤。近年来，一些医院/研究所还进行了超分割放疗，即采用低于平常的日剂量，但总照射时间延长，超过常规辐射次数的放疗可以达到更高的总剂量（>60Gy），从而更有效的控制脑肿瘤，而远期副作用也未有明显增加。此外，在放疗前／期间使用放射增敏剂（如BudR、IUdR）也能使肿瘤细胞对放疗更敏感。在传统放射治疗进入到影像指导放射治疗（IGRT）时代后，放射野的制定也随着放射诊断设备的进步而不断扩大，以往认为放射野应为肿瘤T2加权像+周边2cm区域，而随着PET/CT应用的增多，有肿瘤放疗学者应用蛋氨酸标记同位素进行PET/CT后以高代谢区为放射野进行放疗，其高级别胶质瘤局部放疗控制率明显增高。

　　间质内放疗也称为脑实质内放疗、瘤腔内放疗、植入放射治疗等，它是将放射能源直接植入肿瘤内的内放射治疗，能够有效地控制肿瘤的生长，延长患者的寿命，提高治疗效果。如同时利用脑立体定向技术永久性植入放射性粒子治疗脑肿瘤，可以避免神经外科开放式颅脑手术所带来的出血、感染及损伤颅内重要功能结构的危险，是微侵袭神经外科治疗胶质瘤的一种新的治疗办法。间质内放疗可作为常规外放疗前／后的辅助治疗，还可作为复发胶质瘤的治疗手段。

　　3、新的治疗药物出现给化疗带来希望

　　药物治疗对进一步杀灭残留的肿瘤细胞起到很重要的作用，但是早期进行的恶性胶质瘤随机试验并未发现增加化疗可显著延长患者的生存期。近年来，具有良好中枢神经系统穿透性的新型烷化剂替莫唑胺的出现，激发了化疗治疗胶质瘤的兴趣。Stupp等于2005年在新英格兰医学杂志报道了替莫唑胺（TMZ）联合同步放疗治疗新诊断GBM的III期试验疗效。该研究显示，TMZ联合同步放疗后继以最长达6周期的TMZ辅助化疗可延长生存期。随着联合治疗模式的应用，患者的两年生存率由10％提高到26％。这在胶质瘤化疗史上具有划时代的意义。在此基础上，结合术中肿瘤残腔周壁贴敷BCNU缓释片Glidel Wafer，可使多形性胶母细胞瘤患者的两年生存率提高到39％。手术+术中Glidel Wafer应用+术后放疗、同步化TMZ化疗+术后TMZ辅助化疗目前已为美国2008年的高级别胶质瘤治疗指南所采用。目前，对于TMZ的研究至少在五个方面开展，包括TMZ应用于高危低级别胶质瘤人群；对于TMZ耐药的研究，目前认为TMZ主要耐药机制是MGMT的高表达，其中改变药物剂量密度及将六氧苯甲基鸟嘌呤 （O6-benzylguanine，O6-BG）作为化疗增敏剂以消耗MGMT等均在进行临床试验中；TMZ对于脑转移瘤的治疗研究；TMZ与其他细胞毒性药物或分子靶向药物的联合应用；TMZ与肿瘤血管生成抑制药物的联合应用。TMZ原研厂家先灵保雅公司目前正与我国十家胶质瘤治疗中心联合进行术后早期化疗+同步放化疗的临床研究，相信能给中国的胶质瘤患者带来新的希望。

　　4、新型的辅助治疗逐渐由实验室走向临床

　　随着肿瘤免疫学、分子生物学等学科的发展，免疫治疗、抗血管生成治疗、基因治疗为主要内容的生物治疗等已逐渐成为继手术、放疗和化疗之后的第四种治疗模式。在十余年中，胶质瘤的基因治疗临床试验已进行了近50项，但目前最受关注的基因治疗策略为HSV-tk-GCV系统；溶瘤病毒（基因工程改造的单纯疱疹病毒），其中HSV-tk-GCV系统经英国药厂的推动，目前II期临床试验获得成功，基因治疗组【手术（采用术后导航）+基因治疗+术后放疗】的中位生存时间较对照组【手术（应用术中导航）+术后放疗】提高56％，其疗效令人振奋，目前正在欧洲进行III期临床试验。相信在不远的将来就能进入临床应用。

　　肿瘤的分子靶向药物治疗是目前肿瘤治疗学中令人振奋的领域，如非小细胞肺癌，肾透明细胞癌的二线药物治疗均选择了分子靶向药物。 在胶质瘤的分子靶向治疗研究中以抗血管生成基因靶向治疗为多。贝伐单抗（Avastin），是新型人抗VEGF单克隆抗体，主要通过中和VEGF以阻断其与内皮细胞上的VEGF受体结合而发挥作用。2007年研究发现贝伐单抗联合化疗药物伊立替康可增加胶质瘤的放疗效果，目前已经进入II期临床研究。

　　5、个体化治疗是必然趋势

　　胶质瘤的循证个体化综合治疗是必然的趋势。胶质瘤的治疗以神经外科为主，联合放射治疗科、肿瘤化疗科以及其他相关科室针对不同患者具体情况制定个体化治疗方案。对有手术适应证的患者均应采用微创手术的方法，在保全神经功能的前提下，尽可能切除肿瘤以减轻瘤负荷；同时获得组织学诊断，进行放疗、化疗敏感性试验和基因表达的检测，为术后进一步辅助治疗提供参考和创造有利条件；术后放疗时应考虑肿瘤的放疗敏感性；肿瘤是否具有放疗抗拒相关基因表达与放疗抗拒有关。术后化疗方案的制定应该依据体外药敏试验结果以及耐药基因表达。目前大多数学者均将MGMT基因表达的高低作为独立的预后预测指标，MGMT表达强的患者对烷化剂类药物（包括TMZ）明显低于MGMT表达低的患者，因此如何对MGMT表达强的患者的进行化疗，还是许多神经肿瘤学家面临的一个挑战。

　　胶质瘤的发生机制复杂，涉及多因素、多环节，是一种高度异质性的疾病，目前不可能设想一种疗法就能够取得理想的效果。胶质瘤的治疗模式应该是多学科协作，并从经验性治疗逐渐过渡到以循证医学为基础，以肿瘤分子特征为依据的个体化治疗模式，即循证-规范-个体化的综合治疗。随着科学技术的不断进步，通过多学科协作，采用多种治疗方法的优势互补和有机结合，人类将最终实现胶质瘤，特别是高级别胶质瘤患者长期高质量存活，乃至治愈的目标。