【摘要】 目的：总结神经导航下经蝶手术治疗侵袭型功能性垂体腺瘤的疗效，并讨论其治疗策略。

　　方法：对30例神经导航下经蝶侵袭型功能性垂体腺瘤手术病例进行回顾性分析。所有肿瘤均侵犯海绵窦（Knosp III级以上），其中9例同时侵犯鞍区或斜坡骨质。垂体大腺瘤17例，巨大腺瘤13例。首次经蝶手术者22例，既往经蝶手术后复发再次经蝶手术者8例。所有病例均在神经导航下经蝶手术。

　　结果：所有病例均成功完成手术。肿瘤全部切除4例，近全切除16例，大部切除10例。术后出现瘤腔血肿1例，脑脊液漏并颅内感染1例，无死亡和永久性并发症。垂体PRL腺瘤7例，进步6例，无效1例；垂体GH腺瘤21例，进步11例，无效10例；ACTH腺瘤1例无效；TSH腺瘤1例进步。复发组和首次经蝶手术组之间、大腺瘤组和巨大腺瘤组之间的疗效均无统计学差异，肿瘤切除程度对其生物学疗效也无显著性影响。

　　结论：神经导航在一定程度上增加了侵袭型功能性垂体腺瘤的经蝶手术切除程度，但其生物学疗效仍差。侵袭型功能性垂体腺瘤需要采用手术、放疗和/或药物治疗的综合治疗方法。

　　【关键词】 功能性垂体腺瘤；神经导航；经蝶手术。

　　侵袭型功能性垂体腺瘤仍是目前的治疗难题之一，手术切除是其治疗方法之一。自2006年1月至2010年12月应用Brain Lab无框架导航仪，在神经导航下经蝶窦手术治疗侵袭型功能性垂体腺瘤30例，现将其临床资料及手术疗效报告如下，并对侵袭型功能性垂体腺瘤的治疗策略进行讨论。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　本组男性14例，女性16例，病人年龄21～69岁，平均37.7±10.8岁，病程12月～19年，平均68.2±54.6月。所有肿瘤均侵犯海绵窦（Knosp III级或IV级），其中9例同时侵犯鞍区或斜坡骨质。肿瘤最大径12～50mm，平均26.7±10.2mm，肿瘤最大径1～3cm者（大腺瘤）17例，≥3cm者（巨大腺瘤）13例。按垂体功能分类：泌乳素（PRL）腺瘤7例，生长激素（GH）腺瘤21例，促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤和促甲状腺激素（TSH）腺瘤各1例。既往经蝶手术后复发或者残余肿瘤再生长者8例，首次经蝶手术者22例。术前有视力视野障碍者23例，性功能低下者4例，肾上腺皮质功能低下者3例，甲状腺功能低下者1例。

　　二、手术方法

　　使用德国BrainLAB公司生产的VectorVision Compact 4.0版本神经导航系统。手术中随时应用导航棒判断手术方向、中线和鞍底位置，以及手术器械所到达的鞍上、鞍旁、鞍前和鞍后位置，避免损伤重要的血管和神经。手术本身的基本操作过程同一般的经蝶手术操作。肿瘤侵犯海绵窦者，在鞍内部分肿瘤切除后，使用刮匙透过被肿瘤侵犯的海绵窦内侧壁进入海绵窦内进一步刮除肿瘤。肿瘤侵犯骨质者，肿瘤切除范围直到骨质正常或大致正常处。肿瘤向鞍结节、鞍背、鞍上及鞍上侧方发展者，则在神经导航监测下使用长颈刮匙刮除肿瘤，直到术者认为肿瘤切除满意又不致于引起严重并发症时为止。

　　三、疗效判断标准

　　以术后3个月以上患者的临床表现、MRI检查及垂体内分泌学检查结果综合判断手术疗效，未治愈缓解而需要进一步采用放疗和/或药物治疗者以进一步治疗前的情况判断手术疗效。PRL腺瘤疗效判断标准：治愈，PRL恢复正常，女性者月经恢复，泌乳症状消失，男性者血睾酮正常；缓解，PRL恢复正常，女性者月经未恢复，男性者血睾酮正常低值；进步，PRL降低≥80％；无效：PRL降低<80％或不降及升高者。GH腺瘤疗效判断标准：治愈，GH≤2ng/ml，IGF-I 正常水平，GH葡萄糖抑制试验时GH可抑制到1ng/ml以下；缓解，2ng/ml<GH≤5ng/ml；进步，GH降低≥50％；无效：GH降低<50％。ACTH腺瘤疗效判断标准：治愈：临床症状消失，24小时尿游离皮质醇（24h UFC）≤80μg；进步，24h UFC降低≥50％；无效：24h UFC降低<50％。TSH腺瘤疗效判断标准：治愈，血TSH和甲状腺功能恢复正常；进步，TSH降低≥50％；无效：TSH降低<50％。

　　四、统计学分析

　　对于首次经蝶和再次经蝶病例的疗效比较、大腺瘤与巨大腺瘤组的疗效比较以及不同肿瘤切除程度的疗效比较，采用SPSS for Windows Ver. 11.5统计软件四格表卡方检验进行统计学分析，取其确切概率法（Fisher exact probability test）的计算结果作为P值。

　　结果

　　一、手术情况

　　所有病例均在神经导航引导监测下准确完成手术。肿瘤全部切除4例，近全切除16例，大部切除10例。无死亡病例。术后出现一过性水、电解质紊乱14例，均经治疗后痊愈。术中脑脊液渗漏者3例，其中2例经过术中严格修补术后均没有再出现脑脊液漏，1例术后出现脑脊液漏合并颅内感染，经积极抗感染治疗和脑脊液漏修补术后痊愈。术后出现瘤腔血肿再经蝶手术者1例。无永久性并发症。

　　二、随诊疗效

　　所有病例获随诊3～62个月，平均（33.5±17.0）个月。术前有视力视野障碍的23例患者术后视力视野均有不同程度的恢复。按垂体功能分析：垂体PRL腺瘤7例中，进步6例，无效1例；垂体GH腺瘤21例，进步11例，无效10例；ACTH腺瘤1例无效；TSH腺瘤1例进步。所有病例均建议进一步采用放疗和/或药物治疗。随诊期没有出现新的垂体功能低下病例，术前有性功能低下、肾上腺皮质功能低下或甲状腺功能低下者术后都有不同程度的恢复。复发组8例中，其中进步3例，无效5例；首次经蝶手术组22例中，进步15例，无效7例；两组间疗效无统计学差异（P=0.21）。大腺瘤组17例中，进步12例，无效5例；巨大腺瘤组13例中，进步6例，无效7例；两组间疗效无统计学差异（P=0.264）。肿瘤全切除者4例，进步3例，无效1例；肿瘤近全切除者16例，进步9例，无效7例；肿瘤大部分切除10例，进步6例，无效4例；将肿瘤全切除和次全切除者合并后与肿瘤大部分切除者疗效进行比较无显著性差异（P=1.000）。

　　讨论

　　垂体腺瘤理想的治疗目的应该达到消除肿瘤，纠正内分泌激素异常过多和或减少，减少并发症，减少复发率，降低死亡率。而侵袭型功能性垂体腺瘤很难达到上述目的，仍是目前治疗的难题之一。

　　单纯侵犯鞍底硬脑膜的侵袭型功能性垂体腺瘤，手术后可以获得相对较高的生物学治愈率。106例侵犯鞍底硬脑膜的侵袭型垂体腺瘤，其中垂体泌乳素腺瘤37例，30例（占81.1％）达内分泌学治愈；17例GH 腺瘤，10例（占58.9％）降至5 ng/ml以下；7例ACTH腺瘤术后均内分泌学治愈。如果没有鞍底骨质的破坏，单从术前的影像资料很难判断肿瘤是否侵犯鞍底硬脑膜，只能从术中所见、乃至病理切片来判断。

　　但是侵犯海绵窦或鞍区骨质的侵袭型功能性垂体腺瘤，虽然通过各种方式的手术治疗，肿瘤能达到较满意乃至非常满意的切除程度，但是其内分泌学治愈率仍低。报道侵犯海绵窦（Knosp III级以上）的PRL腺瘤经蝶手术后的治愈缓解率仅为13.1％，经手术、放疗和溴隐亭综合治疗后，生物学治愈缓解率也仅为30.4％；以GH<10ng/ml为缓解的标准，侵犯海绵窦的GH腺瘤经蝶手术后的缓解率仅为69.2％，进步30.8％。

　　侵袭型垂体腺瘤的扩大经蝶入路手术治疗是近年来开展较多的治疗方法之一。虽然扩大经蝶入路提高了侵犯海绵窦的侵袭型功能性垂体腺瘤的切除程度，但是其内分泌学治愈率也不高。报道扩大经蝶入路治疗的126例侵犯海绵窦的垂体腺瘤中，28 例侵袭型PRL 腺瘤仅4例术后血PRL恢复正常，经加用多巴胺激动剂综合治疗后PRL 恢复正常仅21例（占74.1％）；17 例侵袭型GH 腺瘤病人中，仅4例术后血GH降至5ng/ml以下，经过手术、放疗和药物综合治疗后GH 恢复正常者仅6 例；其中2例术中出现颈内动脉损伤破裂出血，5例术后出现暂时性动眼神经或外展神经功能障碍，7例术后出现脑脊液漏，5例术后出现全垂体功能低下，另有1例术后出现永久性尿崩症。

　　对于侵袭型或者巨大型垂体腺瘤的经蝶手术，神经导航可以提供很大的帮助。通过神经导航可以相对准确地判断手术器械所到达的位置，同时还能判断重要神经和血管尤其是颈内动脉的位置，使术者避免对神经和血管的损伤。但是，随着残余肿瘤的切除和鞍膈的下降，如果术中再出现脑脊液漏，并且有时因为导航支架、定位球的细微移位，术中可能会存在图像漂移和导航的定位误差，因此在神经导航下判断侵袭型垂体腺瘤的切除程度往往也是不够准确的。

　　我们的经验表明，对于侵袭型激素分泌型垂体腺瘤，如GH腺瘤、PRL腺瘤、ACTH腺瘤及TSH腺瘤等，虽然通过术中神经导航能明显增加肿瘤的切除程度，但其生物学治愈缓解率仍然比较低。本组30例侵袭型激素分泌型垂体腺瘤，虽然在神经导航下提高了肿瘤切除程度，但是并无一例单纯通过手术而达到生物学治愈缓解，而且肿瘤切除程度对其生物学疗效并无显著性影响。因此对于侵袭型功能性垂体腺瘤一味地追求彻底切除并不可取，并且过多地追求彻底切除还容易引起神经和血管损伤，有使患者致残或致死的风险。当然，由于我科对于垂体腺瘤经蝶手术采用神经导航的适应症掌握得比较严格，只有严重侵犯海绵窦、鞍区和斜坡骨质或者肿瘤向前颅窝底、鞍旁或斜坡方向生长的侵袭型垂体腺瘤才采用神经导航辅助，因此其生物学疗效可能不如一般情况下的侵袭型功能性垂体腺瘤经蝶手术疗效，但是却真正地反映了严重侵袭型功能性垂体腺瘤的经蝶手术疗效。

　　因此，侵袭型功能性垂体腺瘤仍属治疗的难题，神经导航辅助下经蝶手术治疗只是其综合治疗方法之一，仍需要采用手术、放疗和/或药物治疗的综合治疗方法。