目的：

　　探讨孤立性肠系膜上动脉夹层的病例特点，治疗方法和措施选择。

　　方法：

　　回顾性分析北京协和医院血管外科中心诊治和文献报道的共101例孤立性肠系膜上动脉夹层病例，分析其临床特点、治疗方案以及预后。

　　结果：

　　孤立性肠系膜上动脉夹层病例中男性占84.16％，平均发病年龄53.95岁。保守治疗成功率约70％，36例手术和16例腔内治疗症状缓解率100％，腔内支架治疗再狭窄率12.50％。

　　结论：

　　与保守治疗相比，手术和腔内治疗疗效确切，临床有效率高。治疗策略的制定有赖于临床表现和影像学检查。

　　孤立性肠系膜上动脉夹层是指不合并主动脉夹层，而单独出现的肠系膜上动脉夹层。它是一种血管外科少见疾病，尸检中发病率为0.06％。文献中多为个案报道，缺乏对大宗病例样本诊治和预后情况的临床分析。因此，我们分析了北京协和医院2005年12月到2008年6月期间诊治的2例孤立性肠系膜上动脉夹层的患者，并结合文献报道的99例病例资料，分析其临床特点、诊治情况和预后，以期在前人经验积累的基础上，为该病的诊疗决策制定提供理论基础。

　　病例 患者男性，52岁，间断上腹部疼痛不适7d。患者于7d前饮水后出现上腹部疼痛不适。当地医院予以镇痛治疗后好转。7d后再次出现类似症状，外院CT检查怀疑“肠系膜上动脉血栓”，来我院急诊行腹腔动脉、肠系膜上动脉造影显示“肠系膜上动脉起始部夹层动脉瘤，肠系膜上动脉远端分支纤细”。CT血管成像（CT angiography, CTA）提示“孤立性肠系膜上动脉夹层”。患者否认高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病等病史。入院时查体：血压130/70mmHg，心率90次/min，体温不高。腹部查体：肠鸣音低弱，未扪及腹部包块，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张。血常规和生化检查均正常。

　　入院后予以禁食、补液、抗炎，低分子肝素抗凝和前列地尔扩血管治疗。经过保守治疗后，患者症状渐趋缓解，仅偶诉腹胀。入院7d后，患者再次出现上腹部疼痛不适，性质与前几次类似。考虑患者在严格抗凝等保守治疗条件下，症状仍有复发，有手术治疗指征，遂于全麻下行开腹肠系膜上动脉-腹主动脉自体大隐静脉搭桥术。术中探查见空肠和下段回肠部分肠管血运较差，呈暗紫色。纵向剖开肠系膜上动脉后见其内内膜撕裂，假腔内血栓形成，真腔血流尚通畅。行肠系膜上动脉-腹主动脉自体大隐静脉搭桥，搭桥后肠系膜上动脉搏动良好，小肠血运完全恢复。术后患者恢复良好，未再出现肠缺血症状及表现。术后随访33个月，彩超提示“人工肠系膜上动脉血流通畅”，患者未再出现肠道缺血表现。

　　讨论

　　1、一般情况

　　孤立性肠系膜上动脉夹层是一种少见病，所见文献多为个案报道和经验总结，缺乏对大宗病例样本诊治和预后情况的临床分析。我们通过Medline检索了从1947至2008年文献报道的孤立性肠系膜上动脉夹层病例，检索到文献共68篇，病例总数99例，其中最大一宗病例报道来自于Sakamoto的12例报告。含我们报道的2例病例，总共101例患者男性85例（84.16％），女性16例（15.84％）。年龄跨度从38至87岁，平均发病年龄53.95岁。78例（77.23％）患者年龄在40岁到60岁之间。101例患者死亡12例（11.88％），但其中11例均为1972年前的尸检病例，而1972年后报道的90例病例中，仅1例（1.11％）死于肠系膜上动脉夹层动脉瘤导致的出血性休克。

　　2、保守治疗及预后

　　孤立性肠系膜上动脉夹层的保守治疗措施包括禁食、肠外营养支持、镇痛、控制血压和心率以及抗凝抗血小板治疗。2005至2008年，33例孤立性肠系膜上动脉夹层患者中，共有24例（72.73％）在最初采取了保守治疗，其中7例（29.17％）因保守治疗效果不佳而采取了腔内治疗或手术治疗。

　　3、保守治疗与抗凝

　　2005至2008年，成功采取保守治疗获得满意治疗效果的17例中，7例（41.18％）采用了普通肝素或低分子肝素抗凝治疗，而另外10例（58.82％）则未采取抗凝措施，仅采用禁食、胃肠道休息、控制血压心率等其他保守治疗措施。17例患者随访时间从3月到72个月不等，都达到了满意的临床缓解。因此，对于孤立性肠系膜上动脉夹层是否需要抗凝，何种情况下抗凝，如何抗凝以及抗凝需要持续多长时间等问题目前尚缺乏定论。

　　4、手术治疗及预后

　　手术治疗是最早施行的孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗方式。目前认为，孤立性肠系膜上动脉夹层的手术指征为：保守治疗症状不缓解，肠系膜上动脉真腔内血栓形成，夹层进展、假腔扩大，夹层动脉瘤破裂，肠梗死，以及夹层病变不适于腔内治疗和其他需要急诊手术干预的情况。从1975至2008年，共施行了36例手术，其中包括：主动脉-肠系膜上动脉搭桥术9例，肠系膜上动脉重建术5例，内膜切除、补片成形术6例，单纯肠切除术4例，胃网膜动脉-肠系膜上动脉搭桥术4例以及动脉瘤内缝术3例、取栓术1例，肠系膜上动脉结扎1例。术后随访最长时间达到6年，目前尚无一例手术相关并发症报道。我们可以明确，尽管逐年来手术治疗的比率呈下降趋势，但毫无疑问，手术治疗仍然是有效治疗孤立性肠系膜上动脉夹层，恢复动脉血运，处理病变肠管的重要手段。

　　5、腔内治疗及预后

　　2000年，Leung首次采用经皮腔内支架植入术治疗孤立性肠系膜上动脉夹层。至今，已有16例（17.77％）孤立性肠系膜上动脉夹层的腔内治疗文献报道。其中1例因肠系膜分支动脉破裂仅行栓塞术，1例仅行肠系膜上动脉球囊扩张术，未放置支架，其余14例分别置入了1-3枚支架，支架直径范围6-10mm，长度20-80mm。14例中仅有1例采用球扩裸支架，其余均采用自膨裸支架。支架放置的同时，可以用弹簧栓栓塞假腔或ULP。16例腔内治疗随访4到50个月，所有患者的症状都明显缓解，但2例（12.50％）因无症状性支架内再狭窄而进行了二次腔内治疗。

　　腔内治疗是治疗孤立性肠系膜上动脉夹层的重要措施。剥离的内膜片位置相对固定、短段夹层是放置肠系膜上动脉支架的理想解剖特征。而理想的肠系膜上动脉支架要求很少短缩，弹性好，不容易移位，自膨支架由于其支撑力略弱，不至于向脆弱的动脉壁传递更多的张力，因此更受青睐。如果没有明确手术的指征，而且肠系膜上动脉解剖结构适合防置支架，腔内支架置入术将是一个较好的治疗选择。腔内治疗的局限在于不能处理肠缺血梗死。但即使这样，也可以采取腔内治疗结合开腹肠切除术的方式，这样就能有效避免在有可能感染的腹腔内使用人工血管或补片。

　　6、孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗决策和诊疗流程

　　患者症状的严重程度，是否存在肠缺血或夹层动脉瘤破裂征象，以及影像学检查等是决定治疗策略的重要参考指标。如果影像学检查发现肠系膜上动脉真腔内血栓形成，真腔闭塞，分支动脉广泛受累，侧枝循环代偿不佳，则提示可能保守治疗疗效不佳。如果影像学表现为不稳定性夹层，则提示我们可能需要更积极的干预措施。