目的

　　介绍扩张后假体置入乳房再造术在乳癌改良根治术后乳房缺损、单纯乳腺腺体切除及乳房不对称畸形患者中的应用。

　　结果

　　临床应用9例，13侧乳房，其中乳癌改良根治术后乳房缺损2例2侧，单纯乳腺腺体切除4例8侧，乳房不对称畸形3例3侧，最长随访2年，效果满意。

　　结论

　　扩张后假体置入乳房再造可以使患者获得接近对侧乳房的形态和大小，且没有再造术附加供区的创伤。放疗会增加并发症的发生，需要放疗的患者慎用此法。

　　1、手术方法

　　采用局麻加静脉镇静麻醉。患者仰卧位常规消毒、铺单。如为乳腺囊性增生症，于乳腺下皱襞偏外侧设计长约5~6cm切口，将囊性增生腺体完整切除。沿胸大肌外缘分离胸大肌后间隙，外侧切开部分前锯肌沿其下向外侧分离至腋前线，在胸大肌下与前锯肌后形成完整的腔隙，将300~400ml圆形扩张器置入其中，注射壶置于皮下。术中注水100ml，拆线后继续注水至满意或与对侧对称体积时，记录注水总量，作为乳房假体参考体积。继续注水超量30％~50％，维持3个月以上，再次手术取出扩张器，置入乳房假体。乳癌改良根治术的患者，利用原手术切口。乳房不对称畸形患者可以取乳晕切口。

　　2、典型病例

　　例1：患者女， 38岁。诊断：乳腺囊性增生症，双侧。行双侧单纯乳腺腺体切除后扩张乳房再造术。术中双侧胸大肌后间隙置入300ml圆形扩张器，注水5个月，总量450ml，置换为300ml硅凝胶乳房假体，术后随访2年，效果良好。

　　例2：患者女，21岁。诊断：右侧乳房发育不良，放疗后。出生后即被发现右侧乳头乳晕外上方血管瘤，10个月时行同位素治疗。青春期乳房发育不对称，右侧乳房体积较左侧明显小。行右侧乳房扩张再造，置入400ml扩张器，注水3个半月，总量530ml，更换为380ml硅凝胶乳房假体，术后两侧乳房基本对称。

　　3、结果

　　两次手术间隔时间为3~8个月，平均5个月。其中1例已扩张2年，至今未取。扩张器注水总量300~600ml，平均400 ml。超量注水30％~50％。乳房假体体积200~380ml，平均275ml。再造乳房形态自然、略有垂感、双侧对称。术后随访5例，随访时间3~24个月，效果满意。

　　4、讨论

　　（1）临床常用的乳房再造方法

　　目前乳房再造常用的方法有：①腹部皮瓣带蒂或吻合血管的游离移植乳房再造。腹部皮下脂肪较厚，可提供的自体组织量大，此法适用于经产妇、腹壁松弛、对侧乳房较大的患者。②背阔肌肌皮瓣或附加乳房假体乳房再造也是很常用的一种方法，主要适用于年轻未育、对侧乳房不大或年老体弱不能耐受较大手术的患者。③单纯假体置入乳房再造术。④扩张乳房再造术。上述方法各有利弊，自体组织乳房再造具有手感好、能耐受放化疗等优点，但是增加供区创伤，多数患者不愿意接受。单纯假体置入乳房再造，具有方法简单、创伤小、没有供区等优点，但存在皮肤与胸大肌不相匹配、再造乳房大小受限、没有动感、包膜挛缩乳房变硬等缺点。扩张乳房再造术克服了单纯假体置入的一些缺点，尤其适用于单纯腺体切除和乳房不对称畸形的患者。

　　（2）单纯乳腺腺体切除及乳房发育不对称畸形的特点：

　　单纯乳腺腺体切除术，一般取乳晕切口或乳房下皱襞切口，保留乳房表面皮肤及乳头乳晕。腺体切除后患侧局部皮肤松弛、皱缩，健侧乳房多因经历哺乳而较松垂。如Ⅰ期将假体置于胸大肌后，因受胸大肌限制，假体不能撑起表面松弛、皱缩的皮肤，再造乳房不能形成自然前突、略下垂的效果。乳房不对称畸形表现为乳房体积较对侧明显偏小，乳头乳晕发育基本正常或偏小，对侧乳房发育正常。如Ⅰ期将假体置于胸大肌后，同样受胸大肌及其表面皮肤限制，再造乳房不能表现出自然的松垂度。扩张可以对抗胸大肌的弹性回缩，使其与表面皮肤匹配，形成一体，继续超量扩张使假体腔隙有足够大小，再造乳房会具有下垂感，达到与对侧乳房对称。

　　（3）扩张乳房再造术的特点

　　扩张可以使组织再生，还可以对抗肌肉的回缩力，扩张后乳房再造解决了皮肤软组织不足和假体腔隙不够大，术后包膜挛缩的问题。扩张再造的乳房大小合适、形态自然、手感好、容易对称。切口愈合后应尽早扩张，可以使皱缩的皮肤尽快舒平，减少愈合后再扩张带来的困难。超量、超时扩张非常重要，长时间的张力作用可以对抗组织的弹性回缩，减少由于包膜挛缩使乳房变硬现象的发生。注水量可以超出实际需要量的50％以上，如能维持半年以上，效果最好。

　　本方法的缺点是：①时间长、花费大，尽管快速扩张可以节省时间，但是术后效果不够稳定，乳房形态很难维持。只有在足够长时间张力的持续作用下，组织才能再生并对抗弹性回缩。② 不能完全避免假体周围包膜挛缩使乳房变硬的发生。预防乳房变硬的措施除手术和假体方面需要注意的因素外，口服积雪苷片半年，也有抑制胶原纤维过度增生导致包膜挛缩的作用。

　　（4）扩张乳房再造术的适应证

　　扩张乳房再造的主要适应证是：皮肤、胸大肌完整，术后不需要放疗，对侧乳房不太大的患者。此法可应用于各种乳房缺损、缺如或双侧乳房不对称患者的Ⅰ期或Ⅱ期乳房再造，但术前、术后需要放化疗的患者扩张期间并发症增加，Tallet AV等报道此法较其他术式并发症高达3倍，影响术后效果和综合治疗，因此，此类患者须慎用。对于改良根治术后的患者，术后注水时间不宜过早过快，避免妨碍切口愈合。单纯乳腺切除患者多为良性病变，手术保留乳房的正常皮肤及乳头乳晕，术后又不需要放化疗，因此，单纯乳腺切除和乳房不对称畸形患者更适用本法。