根治性膀胱切除加盆腔淋巴结清扫术是目前治疗肌层浸润性膀胱癌的标准术式。与放疗、化疗等治疗方式相比，根治性膀胱切除术后患者获得最高的生存率与最低的局部复发率。尿流改道技术的进步，尤其是原位新膀胱重建术极大提高了患者生活质量，技术改良例如女性保留阴道前壁，男性保留血管神经束或前列腺部分包膜，为保留患者控尿能力与性功能提供了更大的空间。这种复杂的根治性切除与尿流改道术通常会伴随一定的围手术期并发症发生率与死亡率，随着外科技术、麻醉与监护水平的提高，发生率越来越低。近年来腹腔镜手术的飞速发展，尤其是腹腔镜根治性前列腺癌切除术的经验积累，为进行腹腔镜根治性膀胱切除术与尿流改道奠定了基础。
　　一、腹腔镜根治性膀胱切除术与尿流改道术的发展历程
　　1992年Parra等首次报道腹腔镜单纯性膀胱切除术。1993年与1995年Sanchez等分别以西班牙语与英语首次个案报道因浸润性膀胱癌行腹腔镜根治性膀胱切除术，右侧腹壁小切口行回肠通道术 。1995年Puppo等人首次成组报道5例腹腔镜联合经阴道入路行根治性膀胱切除术，通过腹壁小切口建立回肠通道 。2000年Gill等首次报道2例纯腹腔镜根治性膀胱切除加回肠通道术，2002年报道首例纯腹腔镜根治性膀胱切除加原位回肠膀胱术。1999年，Denewer等报道采用腹壁小切口完成10例可控性乙状结肠膀胱，2001年Turk等报道5例纯腹腔镜根治性膀胱切除术加可控性Sigma或MAINZ II直肠乙状结肠尿囊转流。2004年后陆续有大宗报道，20例以上的有10组，最多为83例，84例，令人欣慰的是有两宗报道来自中国的上海和广州,分别为28例与33例。尿流改道多为腹壁小切口于体外完成回肠通道术或原位新膀胱重建；有8宗报道纯腹腔镜体内完成尿流改道，为43例，多数为回肠通道术，12例为可控性直肠乙状结肠膀胱，4例为回肠原位新膀胱。
　　二、外科技术
　　1.腹腔镜根治性膀胱切除与盆腔淋巴结清扫术：腹腔镜根治性膀胱切除术遵循开放手术的基本原则，复制开放手术的整个过程。根治性膀胱切除术后，行盆腔淋巴结清扫术。清扫范围与开放手术相同，外侧至生殖股神经，内侧至闭孔神经，近侧至髂总动脉分叉或扩大至主动脉分叉处，整块或分区域切除淋巴脂肪组织，以标本袋取出，清扫过程中避免切破肿大的淋巴结，预防种植转移。国内黄健将手术步骤总结为八步，首先进行盆腔淋巴结清扫，游离远端输尿管；暴露Denonvillier’s间隙与前列腺后间隙；分离膀胱前与耻骨后间隙；分离膀胱前列腺两侧血管蒂；分离前列腺尖部；体外构建储尿囊；体外输尿管再植；腹腔镜新膀胱尿道吻合。
　　2.尿流改道：常用的尿流改道方式有三种，回肠通道术、可控性膀胱及原位新膀胱重建。原位新膀胱重建逐渐成为尿流改道的首选术式，而利用末端回肠袢缝制新膀胱的术式因其对人体内环境影响小，并发症少等优点，应用范围越来越广，能够提高患者生活质量，有效地保护肾功能；降低由改道导致的各种并发症。
　　（1） 回肠通道术：早期的回肠通道术是在腹腔镜根治性膀胱切除术后，采用套管创口扩大或脐下5 cm小切口，以开放的方式完成截取肠段、肠吻合及输尿管回肠通道吻合。2000年Gill报道2例纯腹腔镜体内完成的回肠通道术，具体步骤为距回盲部15 cm处，采用EndoGIA stapler取15 cm末端回肠及相应系膜，注意保护系膜血管。用EndoGIA stapler行侧侧肠吻合，并闭合断端开口，恢复回肠连续性，间断缝合闭合系膜破损处。先完成回肠通道的腹壁出口，这样可以固定回肠袢，使输尿管回肠吻合变得更加便利。左侧输尿管通过乙状结肠系膜的开口横行牵至右侧，裁减输尿管末端，以抗返流的Bricker方式吻合至回肠。留置6F单J管通过回肠袢由造口处引出[13,28]。
　　（2）Mainz II 直肠乙状结肠尿液转流：此术式也是由下腹壁小切口于体外完成尿液转流，发展到腹腔镜下完成此操作过程。具体步骤为距直肠乙状结肠连接部近侧及远侧各取10 cm肠袢，对系膜缘切开，侧侧缝合乙状结肠与直肠内侧壁形成尿囊的后壁，于后壁建立粘膜下隧道，将输尿管通过隧道后吻合于后壁。置入输尿管单J管，与尿囊引流管一起从肛门引出。缝合尿囊前壁[16,17,20]。
　　（3）原位回肠新膀胱重建术：在腹腔镜根治性膀胱切除加盆腔淋巴结清扫术后，采用下腹正中或右侧髂窝处小切口，长度为3~7 cm。根据所要重建的新膀胱类型不同选取肠袢，一般采用距回盲部15 cm，截取55~65 cm回肠袢。以开放手术方式完成肠吻合，肠袢去管化重建新膀胱，行输尿管新膀胱吻合；然后重新建立气腹，腹腔镜下完成新膀胱与尿道的吻合。或者只在体外完成肠袢的去管化及缝制新膀胱，其他步骤均在腹腔镜下于体内完成[32]。Gill等报道纯腹腔镜下完成Studer原位回肠膀胱重建[15]。
　　在2006年第24届世界腔内泌尿外科大会上，我科报道了5例腹腔镜根治性膀胱切除术加腹壁小切口行T型原位回肠新膀胱重建[33]。距回肠末端15 cm选取回肠袢，长度52~54 cm；断端吻合恢复肠道连续性；所取肠袢近端8~10 cm为输入袢；远侧44 cm折叠成V形，去管化缝制T型原位回肠膀胱；输尿管与输入袢行Wallace吻合；重新建立气腹，行新膀胱最低端与尿道残端吻合。
　　三、围手术期结果
　　泌尿外科医生普遍关注的问题是，腹腔镜是否能够完全复制开放性手术，是否能够获得与开放手术相似或更好的功能性结果，如控尿能力与性功能；同时腹腔镜手术是否真正具备开放手术没有的微创优势，如出血少，恢复快，镇痛药使用量少，并发症发生率低等。
　　大量的文献报道肯定了腹腔镜根治性膀胱切除术加盆腔淋巴结清扫在技术上的可行性，并且围手术期并发症发生率降低。迄今为止最大一组报道84例腹腔镜根治性膀胱切除术加尿流改道术，中位手术时间仅为220 min，术中平均出血量550 ml，无改开放手术的病例与围手术期死亡，并发症发生率为18％（15/84）[19]；近年多组报道手术时间基本控制在10 h以内，术中平均出血量基本控制在800 ml以下，最少的一组仅有245 ml[17]；其他报道并发症发生率为16％～30％，低于开放手术并发症发生率或与开放手术相似[21,23,25] 。腹腔镜手术在减少术后镇痛药用量、恢复进食、缩短住院日等方面具有开放手术不可比拟的优势。住院日基本在10天以内，最短为5天。恢复进食时间在2~4.4天，最短为2天[15,17]。
　　2007年一项前瞻性临床试验，比较开放与腹腔镜根治性膀胱切除术，结果表明腹腔镜组恢复进食的时间与镇痛药的用量均低于开放手术组，其他术中术后的各项指标均无显著差别，腹腔镜组（改道方式包括10例回肠通道，10例原位回肠膀胱重建）手术时间仅为284 min，（260~305 min），术中出血量为520 ml，而开放手术组平均出血量为770 ml[26]。另外一宗报道比较腹腔镜与开放手术行根治性膀胱切除术加体外原位回肠新膀胱重建，在手术时间、出血量、并发症发生率方面无显著差别，但在平均住院日（5.1/8.4天）、镇痛药用量（吗啡61/144mg）、恢复进食时间（2.8/5天）、恢复轻体力工作（11/19天）方面，腹腔镜组均低于开放手术组[34]。
　　腹腔镜根治性膀胱切除术不仅具有创伤小，恢复快的优势，也得到了满意的功能性结果。一组报道日间控尿率达到100％（12/12），夜间控尿率达到91％（11/12）[20]。另外一组日间控尿率达到94％ (31 /33)，夜间控尿率达到88％ (29/33)，平均膀胱容量(296±37) ml，最大尿流率(18.7±7.1) ml/s，残尿(32±19) ml[22]。Arroyo等人报道，25例患者行根治性膀胱切除术中单纯摘除前列腺增生部，而保留尖部包膜，可以进一步改善控尿与勃起功能。日间控尿良好，7例有夜间尿失禁，20位患者保留了勃起能力，4例勃起能力下降 [21]。
　　我们在第24届世界腔内泌尿外科大会上报道的5例病人，手术术式为腹腔镜根治性膀胱切除术加腹壁小切口行T型原位回肠新膀胱重建。T型膀胱重建首次见于报道是1998年[35]，其优势在于浆膜包裹的输入袢能达到比studer新膀胱更好的抗返流作用，同时避免了kock新膀胱因为肠套叠带来的结石、狭窄和套叠脱落等并发症，T型新膀胱有效地保护了肾功能，静脉肾盂造影未发现肾积水，尿动力学检查显示了令人满意的膀胱内压力、容量及尿流率结果[33,36,36]。
　　四、肿瘤学结果
　　另外一个普遍关注的问题是腹腔镜根治性膀胱切除加盆腔淋巴结清扫术是否能够完全复制开放性手术，得到同样的肿瘤学结果，例如切缘阳性率、淋巴结清扫数量、肿瘤复发率及长期生存率。
　　腹腔镜根治性膀胱切除术在肿瘤学方面也达到了开放手术的效果。两组大宗病例报道84/84, 25/27例为切缘阴性[19,24]；84例中平均随访18（1~44）个月，所有患者存活，无复发存活83％（70/84），2例局部复发，8例远处转移，3例同时有局部复发和远处转移[19]。另外一组20例切缘阴性，随访33月，无局部复发，但3例有进展，2例死于转移，达到与开放手术相似的结果[20]；一组来自克里夫兰的报道提供了令人信服的数据， 2/37例切缘阳性，平均清扫淋巴结14 (2~24)个，随访31 (1~66) 月，22％病例随访超过5年，没有局部复发及套管创口转移，5年总生存率、肿瘤特异性生存率及无复发生存率分别为63％, 92％ 与92％,与开放手术结果相似[27]。腹腔镜根治性膀胱切除术是否可以作为浸润性膀胱癌的标准治疗方法，还需要大样本随机临床对照试验的验证，尤其是对长期生存率的影响。
　　五、机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除加尿流改道术
　　达芬奇机器人手术系统为外科医生提供更多技术优势，如三维视觉效果，象人腕关节一样灵活的器械，颤抖滤过系统及符合人体工程学的设计等，使学习曲线缩短，高难度的复杂操作变得容易。机器人辅助的根治性膀胱切除术最早报道于2003年[37,38]，迄今报道45例，40例为腹壁切口体外做成回肠通道或原位新膀胱，5例为完全体内完成的尿流改道，回肠通道3例[39]，原位回肠新膀胱2例[40,41]。最大两宗报道分别为17例[37]，20例[41]。由于达芬奇机器人手术系统的技术优势，外科医生可以更容易地完成保留神经，体内缝合，膀胱重建等精细的，复杂的，高难度的操作，同时体现出微创手术的优势如缩短手术时间与住院时间，减少出血量与并发症发生率。Menon等报道17例保留神经束的根治性膀胱切除术，根治性膀胱切除术，回肠通道与原位新膀胱重建的手术平均时间分别为140 min，120 min 与168 min；平均失血量小于150 ml； 1例因机械故障改为开放手术，1例重新探查止血但没有发现活动性出血；切缘均为阴性，清扫淋巴结数量为4~27个；随访30个月，无复发[37]。另外一组报道20例，平均手术时间为6.1 h，后10例平均5.2 h，平均失血313 ml；切缘均阴性，清除淋巴结数量为19（6~29）,同期开放手术清除淋巴结平均为16；胃肠恢复功能时间为2.8 d，平均住院日为4.4 d；并发症发生率为30％，与同期开放手术并发症33％的差别无显著意义[41]。第一例完全体内完成的根治性膀胱切除术加Hautmann原位新膀胱重建，用时8.5 h，失血200 ml[38]；另外一例完全体内完成改良的W膀胱耗时12 h，失血100 ml，4 d出院[40]；完全体内完成回肠通道术3例耗时均在600 min以上，失血平均250 ml；完全体内完成的根治性膀胱切除术加尿流改道，需要进一步改善手术技巧，缩短手术时间，长期的肿瘤学与功能学结果有待于进一步观察。
　　六、小结
　　腹腔镜根治性膀胱切除术加体外尿流改道是近15年逐渐发展起来的新术式，根治术加盆腔淋巴结清扫能够完全复制开放手术，达到同样的肿瘤学结果，并具备微创优势，腹壁小切口完成尿流改道比纯腹腔镜完成尿流改道在技术上更加容易实现，同时并不损害腹腔镜的微创优势。纯腹腔镜尿流改道在技术上具有挑战性，须谨慎采用，技术的改良与器械的改进可以降低此术式难度。腹腔镜根治性膀胱切除术加腹壁小切口体外尿流改道是一种可选择的替代术式，是否能够成为浸润性膀胱癌的标准术式，有待于大样本的前瞻性随机对照研究来验证其是长期生存率的可比性。机器人辅助根治性膀胱切除术已经开展，在技术上复制了腹腔镜手术，但机器人在技术上的进步，使得没有腹腔镜手术经验的医师经过短期培训就可以熟练缝合，完成吻合等复杂的腹腔镜技术。但机器人手术需要具备昂贵的设备及手术耗材，目前尚不能在国内推广。
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