(一)  止血
　　有三种止血方法：性激素止血，刮宫，辅助治疗。性激素止血包括三种方法：子宫内膜脱落法(俗称药物刮宫) 、子宫内膜修复法、子宫内膜萎缩法。下面分述上述止血方法。
　　1.     性激素北京协和医院生殖内分泌王亚平
　　1)      子宫内膜脱落法  孕激素用在子宫内膜脱落法，孕激素止血的机制是使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素作用，使内膜不再增厚。停药后子宫内膜脱落完全，可起到药物刮宫的作用，从而达到止血效果。
　　指南中描述：
　　子宫内膜脱落法适用于血色素＞80g/L、生命体征稳定者。用法如下：
　　① 黄体酮：20～40mg，肌肉注射，每日1次，×5天左右。
　　② 地屈孕酮（达芙通）：10mg，每日2次，×10天。
　　③ 口服微粒化孕酮（琪宁）：每日200mg～300mg，×10天
　　④ 醋酸甲羟孕酮（MPA）：每日6～10mg，×10天
　　解读:
　　随机对照试验已表明孕激素控制月经周期方面优于其他药物，对于月经不规律或无排卵的患者服用孕酮应该在10～12天。一般停用孕激素2～7天出现撤退性出血，如果未出现撤退性出血或持续不规则阴道出血，需要对诊断重新评估，包括是否存在早期妊娠，必要时行相关的内科检查。
　　指南中关于子宫内膜脱落法的几种方法中，肌注黄体酮和口服醋酸甲羟孕酮的方法较为常用，但对口服微粒化黄体酮和地屈孕酮的用法很多临床医生会有些陌生。
　　孕激素口服活性较低，为了克服这个问题，提高孕激素在肠道的吸收，研制了微粒化的孕酮制剂，优点是它是一种天然的孕激素，缺点是半衰期短而且价格较贵。天然制剂孕酮仅在微粉化后才能在消化道被吸收，口服200mg微粉化孕酮后2～4hrs，Cmax为13.4±3.6ng/ml。在小肠和首过肝脏时迅速代谢为多种孕烷醇酮、孕烷二醇(酮)类物质而失活，生物利用度仅为肌内注射25mg孕酮的8.6％。半衰期为18.3±3.5hrs。20种代谢产物中有4种能结合γ-氨基丁酸受体，引起镇静催眠的副作用”。微粉化孕酮还有经阴道持续释放的栓剂(crinone)，因存在“子宫首过效应”，血药浓度虽低于肌内注射途径，但子宫内膜转化效应却良好，缺点是可能有局部刺激反应。
　　北京协和医院曾对58名孕激素缺乏的患者口服两种剂量的黄体酮胶丸（琪宁），对孕激素作用进行比较。患者以开放随机法分为两组，每组29名患者。一组服用琪宁300mg，每日一次，连服10天；另一组服用琪宁200mg，每日一次，连服12天。服用300mg琪宁9天后，血清孕酮水平可达71.80nmol/L，服用200mg琪宁，血清孕酮水平可达42.05nmol/L。早在20世纪80年代，协和医院曾对中国41名月经周期正常的妇女进行性激素的测定，黄体期峰值孕酮水平为50.41nmol/L。由此可见，每天200mg琪宁基本可以达到治疗目的，可根据患者的具体情况决定用药方案。
　　地屈孕酮与孕酮结构的比较，是一个最接近天然孕酮的结构，所差的是6-7位原子之间多了1个双键，9碳原子的氢由α→β，10碳原子甲基β→α，因此它是一个扭曲的孕酮的结构，所以在结构上最接近天然孕酮。
　　为探索地屈孕酮调经止血的用法和效果，北京协和医院2005年曾对6l例各类孕酮缺乏引起的月经失调患者采用地屈孕酮治疗1～6个周期，共计129个周期。功血止血组平均为周期第23.71天，功血调经组平均为周期第24.8l天起始用药，稀经、闭经则各为第52.2天、第127.3天。56例(91.8％)剂量皆为20mg/d，10天。第2～6个周期的68个周期中，起始日为平均周期第15～23天闭经组为平均周期第61.6天。为减少患者经济负担，27周期(39.71％)日剂量减少为10mg，用药10天。结果：除2例雌激素水平过低而无反应外，96.7％的病例98.4％的周期在停药后平均4.13天都出现平均持续6.37天的撤退性出血。7例功血出血期患者顺利止血。除上述5个月经第11起始周期外，其余周期撤血都在停药5～7天之间出现，持续6.17±1.4天。20mg/d，10天组与10mg/d，10天组停药撤血日与撤血持续天数差异无显著性。
　　2)      子宫内膜修复法 雌激素应用于子宫内膜修复法，大剂量雌激素可迅速促进子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，适用于出血时间长、量多致血色素＜80g/L的青春期患者。
　　指南中描述：
　　子宫内膜修复法用法如下：
　　①苯甲酸雌二醇：初剂量3～4mg/日，分2～3次肌注。若出血明显减少，则维持；若出血量未见减少，则加量。也可从6-8 mg/日开始。出血停止3天后开始减量，通常每三天以1/3递减。每日最大量一般不超过12mg。
　　②结合雌激素（针剂）25mg，静脉注射，可4～6小时重复一次，一般用药2～3次，次日应给予口服结合雌激素（倍美力）3.75～7.5mg/日，并按每三天减量1/3逐渐减量。亦可在24～48小时内开始服用口服避孕药。
　　③结合雌激素（片剂）1.25mg/次，或戊酸雌二醇（补佳乐）2mg/次，口服，4～6小时1次，血止3日后按每3日减量1/3。
　　解读：
　　在应用子宫内膜修复法治疗功血的过程中，应注意减量原则，即每次减量不超过原用量的1/3。因为减量过大，会有出血情况发生。即使按照每三天减量1/3逐渐减量的原则，也可能发生出血，则需按减量前的剂量服药。在指南中提到苯甲酸雌二醇和结合雌激素的用药方法， 但目前市场已无结合雌激素，苯甲酸雌二醇也少见，所以在今后的指南中可以将这部分内容删除。目前常用的药物为补佳乐。雌激素疗法在血色素增加至100g/L以上或患者可以承受一次月经样出血后，不能直接停用雌激素，必须加用孕激素撤退。
　　3)     孕激素内膜萎缩法
　　指南中描述：
　　高效合成孕激素可使内膜萎缩，从而达到止血目的，此法不适用于青春期患者。炔诺酮（即妇康片0.625mg/片）治疗出血量较多的功血时，首剂量5mg，每8小时一次，血止2～3日后每隔3日递减1/3量，直至维持量每日2.5～5.0mg。 持续用至血止后21日停药， 停药后3～7天发生撤药性出血。也可用左诀诺孕酮1.5～2.25mg/d，血止后按同样原则减量。
　　解读：
　　妇康片为19-去甲睾酮的衍生物，具有雄激素的活性，故此法不适用于青春期患者。因为目前避孕药在功血的治疗中应用得比较普遍，所以妇康片在临床治疗中用得越来越少。但在很多基层医院没有更多的药物可选择时，此法仍在应用。
　　在指南中描述：
　　用药方法及用药剂量根据不典型增生的程度而有区别。轻度不典型增生治疗可参考复合增生的治疗。中、重度不典型增生者应连续用药。各作者报道的激素用量不一致。以醋酸甲羟孕酮（MPA）为例，量小者每日仅10～30mg，量大者每日200mg～400mg～800mg，多数每日应用250mg～500mg。也可使用醋甲地孕酮每天40mg～160mg口服，或18甲基炔酮每天1mg～3mg，或己酸孕酮250mg肌注，每3～7天注射1次。
　　解读：
　　孕激素内膜萎缩法在临床中也经常用于治疗子宫内膜增生，子宫内膜增生是一种子宫内膜的病理改变，是一种器质性疾病。但是这种器质性疾病又通常是由内分泌紊乱造成的，其中雌激素起到了关键作用，而形成了子宫内膜增生之后，又可以造成子宫不规则出血，形成月经紊乱，这种亦因亦果的关系，正是妇科内分泌疾患的特征。目前，孕激素治疗子宫内膜增生的剂量尚未统一。
　　俞梅等分析对不典型性子宫内膜增生患者孕激素治疗平均治疗达缓解时间为3～11个月。在Wheeler等的研究中治疗时间为9个月，其发现治疗7～9个月后若仍表现细胞不典型增生，最后的治疗也没有很好地改善。轻度不典型增生一般对药物反应好，疗效快，3～6个月病变可消退，妊娠率高。中、重度不典型增生，特别是重度不典型增生，对药物反应较差、较慢，6个月后病变才有好转或消退，停药后还可能再发，需要再次治疗。
　　4)     复方短效口服避孕药
　　目前口服避孕药治疗功血已经被很多临床医生认可，因为它止血速度快，适用于长期而严重的无排卵出血。目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英-35，用法为每次1－2片，每8-12小时一次，血止3天后逐渐减量至1天1片，维持至21天周期结束。
　　（二）调节周期
　　止血后的调节周期十分重要，因为无排卵型功血的原因是无排卵，而我们前期治疗所采用的各种方法，无论是孕激素、雌激素还是口服避孕药均无法使患者恢复排卵，患者将保持无排卵状态。因而血止以后如放任患者，将很有可能再次发生无排卵型功血，止血后的调整周期十分重要。
　　指南中描述：
　　采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生。
　　1．孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg～20mg/天×10天，或微粒化孕酮200mg～300mg/天×10天，或甲羟孕酮4mg～12mg/天，每日分2～3次，连用10～14天。酌情应用3～6个周期。
　　2．口服避孕药：可很好控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。
　　解读：
　　这里需要解释何为“酌情”。因为功血患者往往病史较长，治疗可能是一个较为漫长的过程，所以这一点在患者就诊时需要告知患者，否则很多患者认为治疗一两次就可治愈，月经刚正常就停止治疗，导致功血反复发作。“酌情”是指根据患者病情轻重决定治疗的疗程，如果第一次出现功血，且贫血不严重，可应用3个周期。如果反复发生功血，或贫血尚未纠正，可延长至6个周期，甚至更长。停药后建议患者测量基础体温，如果基础体温双相，则提示有排卵，如单相仍需继续治疗。如果没有条件测量基础体温，停止治疗后1～2个月无月经来潮，应该继续治疗。由此可以看出，对病人的宣教很重要。
　　一项随机对照试验显示患者服用含30ug炔雌醇的避孕药，与基线比较月经量可减少43％；两项长期病例对照研究发现，服用避孕药者很少出现月经量多或贫血的状况。除此以外，避孕药的优点包括避孕和减轻痛经。所以如有需要避孕或痛经较重的患者更为适合。突破出血的问题是患者不能坚持服用避孕药最常见的原因，这种情况大多发生在治疗的最初几个月，大于90％的患者的出血模式并没有受此影响。
　　指南中描述：
　　3．雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法。绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者，按《绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南》处理。
　　4．左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：可有效治疗功血。原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。
　　解读：
　　由于雌激素水平不足而不能出现撤退性出血，可采用雌、孕激素序贯法，例如：补佳乐1～2mg/日，连用21～28天后10～14天加用安宫黄体酮4～6 mg/日，停药2～7天再开始一个新周期。但这种状况极少或基本不可能出现在功血患者中，因而人工周期治疗在无排卵型功血止血后的周期调整中基本不用。只有对于邻近绝经的无排卵功血患者，存在有绝经相关症状时，可酌情添加雌激素，以缓解症状。如果确实发生单用孕激素无法撤退出血的情况，要考虑是否已经发生卵巢功能衰竭。
　　左炔诺孕酮宫内节育环（左炔诺孕酮宫内缓释系统），左炔诺孕酮宫内缓释系统节育环在欧洲国家已经应用了10余年，近几年在我国也开始应用于临床，得到广泛的认可。左炔诺孕酮宫内缓释系统为T形塑料支架，纵臂有19cm，内含52mg LNG储库，每天释放20ug左炔诺孕酮， 原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。一次放置可维持5年有效。左炔诺孕酮宫内缓释系统通过宫内释放系统在宫腔内给药。使激素直接释放进入靶器官，使用很低的日剂量。左炔诺孕酮宫内节育环系统在宫腔内主要发挥局部孕激素作用。对子宫内膜有很强的抑制作用，使月经出血量及持续时间减少，月经血量减少甚至月经过少或闭经，又能使受精卵无法着床。血流时间缩短，抑制精子在输卵管内的活动，抑制精子与卵子结合，使宫颈黏液变稠，精子与卵子难以结合。功能性子宫出血病情易复发，口服药物治疗有局限性．左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗月经过多有效且物有所值。可治疗特发性月经过多、无排卵月经过多、继发性月经过多等。
　　左炔诺孕酮宫内缓释系统置入妇女体内后的一个重要变化就是月经模式的变化。尤其是放置后几个月，经常会有点滴出血，典型的月经改变有月经量减少、月经稀发、闭经和经期间不规则出血。放置左炔诺孕酮宫内缓释系统后，最初3个月左右可能有经期不规则或点滴出血，经血量逐渐减少，痛经减轻；6月后经量明显减少(减少85％) 。研究显示，部分妇女可发生闭经，1年后闭经发生率增加，可达20％以上，但是对全身内分泌无明显影响。国外研究显示，应用左炔诺孕酮宫内缓释系统一年后对子宫和卵巢的体积无影响。左炔诺孕酮宫内缓释系统引起的闭经，并不等同于绝经，左炔诺孕酮宫内缓释系统引起闭经的作用机理是只是由于激素作用，抑制子宫内膜的增厚，是药物对子宫内膜的局限性抑制作用，是可逆的，对卵巢功能影响不大，卵巢仍能正常分泌激素，并不影响妇女的排卵。取出左炔诺孕酮宫内缓释系统后，由于终止激素对宫腔的作用，妇女月经功能可以很快恢复。
　　（三）手术治疗  对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者、及病理为癌前期病变或癌变者，应考虑手术治疗。如子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。
　　指南中描述：
　　子宫内膜去除术适用于激素或药物治疗无效或复发者，尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，并可同时剔除黏膜下子宫肌瘤。
　　指南附件2中描述：
　　子宫内膜去除术可通过各种方法直接破坏子宫大部分或全部内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经，达到治疗功血的目的。适用于药物治疗无效、不愿或不适合子宫切除术的患者。
　　解读：
　　子宫内膜去除术在临床应用已经20多年，有几项超过6.5年的研究显示临床满意率大约85％。在这个过程中，大约10％的患者进一步行子宫切除术，还有10％的患者由于第一次手术失败而再次行子宫内膜去除术。
　　子宫内膜去除术是指通过物理或化学的方法破坏或切除子宫内膜及其下方的浅肌层组织，防止子宫内膜再生，从而控制子宫的过度出血，使得月经量减少甚至闭经。子宫内膜去除术发展至今，有第一代和第二代子宫内膜去除术。第一代子宫内膜去除术包括激光子宫内膜去除术，经宫颈子宫内膜电切术， 滚球或滚筒电极电凝子宫内膜去除术。第二代子宫内膜去除术，包括热球子宫内膜去除术，热水循环子宫内膜去除术，子宫内膜射频消融术，微波子宫内膜去除术等。随着宫腔镜技术的不断成熟，使得宫腔镜检查成为明确异常子宫出血原因的首选方法，在宫腔镜直视下用环状电极切除子宫内膜，临床已应用20余年，技术相对成熟，是当前子宫内膜去除最为常用的方法。