近年来，微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）在处理较小的肾结石或输尿管上段结石中得到了广泛的应用，该方法只将穿刺通道扩张到F14或F16，并以输尿管镜代替肾镜手术, 在保留了传统PCNL优点的基础上，显著降低了术中大出血、肾皮质撕裂的危险性。然而在处理较大结石时存在效率较低，容易残留结石等缺点。我院自2003年2月至2006年5月，采用F20.8经皮肾镜，联合EMS公司生产的第三代气压弹道及超声波碎石清石系统治疗输尿管上段较大结石（＞1.0cm）患者22例，取得满意疗效，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组22例，男15例，女7例；年龄33-71岁，平均49岁；术前经B超、静脉肾盂造影或CT确诊。结石位于左侧输尿管12例，位于右侧输尿管10例；合并肾结石7例；体外冲击波碎石术（ESWL）治疗失败13例；经尿道输尿管镜碎石术（URL）治疗失败3例；结石长径1.0cm-2.5cm，平均1.6cm。
　　1.2 治疗方法
　　术前常规行尿细菌培养，合并泌尿系统感染者应用抗生素治疗。麻醉全部采用连续硬脊膜外麻醉，患者首先取截石位，膀胱镜下患侧输尿管插入5F输尿管导管至肾盂；如果膀胱镜下置管困难，可在输尿管镜帮助下尽量使导管越过结石而至肾盂，导管远端连接生理盐水持续滴注，悬挂高度距离手术床约40～60cm。患者改为俯卧位，患侧抬高约20°～30°，穿刺点选择第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间，在B超专用穿刺探头引导下，选择肾脏中盏，将18G穿刺针置入，有落空感或有尿液溢出证实穿刺成功。然后引入导丝，退出穿刺针，使用塑料筋膜扩张器扩张至F16，置入F8/9.8WOLF输尿管镜，确认在集合系统内后观察肾盏、肾盂、输尿管导管及输尿管上段结石，将塑料薄鞘置于适当位置，撤出输尿管镜，换用套叠式金属扩张器顺导丝继续扩张至F22，推入F22镜鞘，插入F20.8WOLF肾镜镜芯，沿输尿管导管进入上段输尿管，一般可进入距离连接部6-8cm 处上段输尿管。发现结石后，采用EMS生产的第三代气压弹道联合超声波碎石吸附系统，包括气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统、负压吸引系统。对于大多数输尿管结石，无需使用气压弹道碎石系统，直接使用超声碎石及负压吸附系统，将超声探针沿肾镜置入上段输尿管，对准结石，一边击碎结石，一边吸附结石，结石碎屑沿着探针被吸出体外，直至清除干净。而对于硬度极高的结石，可联合使用气压弹道、超声波及负压吸附系统，将结石粉碎并清除。检查肾盂及各肾盏，合并肾结石者用该系统一并清除。最后顺行置入F6双J管，退镜并置入F14肾造瘘管。术后3-5天复查KUB，无结石残留，双J管位置正常可拔除肾造瘘管，术后1个月拔除双Ｊ管。
　　2 结果
　　22例患者均一次穿刺成功，手术时间55-95min，平均78min；但从肾镜发现结石到结石清除干净只用3-20min，平均11min；术中出血量平均约为80ml，均未输血；平均住院时间6天；无输尿管穿孔、大出血及严重感染等并发症发生。术后3-5天复查KUB，均无结石残留，结石清除率达100％。
　　3 讨论
　　处理输尿管上段结石的常用方法有体外冲击波碎石（ESWL），经尿道输尿管镜碎石（URL），输尿管切开取石（包括开放手术和后腹腔镜手术）等方法。但对于嵌顿性结石，ESWL的疗效很不理想。而经尿道输尿管镜碎石，有人统计会有大约30％左右的结石或其碎块在手术中返回到肾脏，需要辅助ESWL治疗。输尿管切开取石创伤较大，现已很少应用。有人曾使用传统的经皮肾镜（F 30-36）治疗输尿管上段较大结石，取得较好疗效，但是由于扩张通道较大，容易引起术中、术后肾出血，术后漏尿，肾周血肿等并发症，使其临床应用受到限制。近年来，微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）得到广泛开展，由于只采用F14-16肾穿刺通道，对肾脏损伤较小，出血少，并发症明显减少，但只能用F8/9.8输尿管镜进行操作，利用气压弹道或激光击碎结石，不能直接吸出结石，而是利用钳夹或灌注冲洗的方式清石，存在结石向输尿管中下段移动或返回肾脏的可能，从而失去一期取净结石的机会[1]。
　　我们的方法是在B超引导下穿刺肾脏中盏，并将通道扩张至F22，通过F20.8WOLF肾镜，置入超声和/或气压弹道探针，联合瑞士EMS公司生产的第三代弹道超声及负压吸附系统，边击碎边吸出结石，取得满意疗效。该方法比传统的经皮肾镜对肾脏的损伤小得多，可以避免肾实质撕裂引起叶间血管损伤而造成的大量出血。同时较MPCNL视野大，碎石和清石同时进行，大大提高了取石效率，而并未增加出血机会。
　　瑞士EMS公司生产的第三代气压弹道碎石联合超声碎石及吸附设备，将气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统及负压吸附系统三者合一，各系统可单独或同时使用，既能迅速击碎结石，又能同时将碎石吸出，而且不用更换器械或设备。体外研究表明，该设备粉碎和清除结石的效率明显优于单一的气压弹道或超声碎石[2，3]。临床应用中发现该设备可以显著缩短手术时间，提高单位时间内结石清除率，而且对于不同成分的结石均有良好的粉碎作用，明显提高了临床疗效[4，5]。
　　总结22例经验，我们认为该方法处理输尿管上段结石有以下几条优点：① 清石效率极高。本组病例从发现结石到结石清除干净平均只用11min。② 击碎结石的同时将碎石吸出，结石不会移位，避免了结石下降到输尿管中下段或返回肾脏，提高了一期结石取净率，本组为100％。③ 有时结石或碎石屑被粘膜或息肉包裹，很难取出，而利用超声及负压吸附系统则可轻易解决。④ 取石过程不需要取石钳，不需要操作镜反复进出取石通道，减少了大量繁琐步骤，明显缩短了手术时间。⑤ 合并肾脏结石可同期处理。
　　总之，经皮肾镜下气压弹道联合超声波碎石清石术治疗输尿管上段较大结石，创伤小，结石清除率高，恢复快，安全高效，值得推广应用。