探讨腹腔镜肾切除术中用Hem-o-lok结扎夹处理肾蒂的方法、优势及其应用价值。方法：  2004年1月至2006年9月我科行腹腔镜肾切除术56例，其中38例术中应用Hem-o-lok夹处理肾蒂血管，包括腹腔镜单纯肾切除9例，腹腔镜肾癌根治术18例，腹腔镜肾输尿管全长切除术11例。观察手术时间、术中出血量、是否中转开放、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间以及术后并发症等情况。结果：  应用Hem-o-lok夹处理肾蒂的38例腹腔镜肾切除手术均获成功，无一例转为开放手术，术中术后无肾血管出血及其他严重并发症。手术时间35～270min，平均165min；术中出血量50～600 ml，平均187ml；术后胃肠道功能恢复时间18～72h，平均32h；术后住院时间7～16d，平均11d。 结论：  在腹腔镜肾切除术中，Hem-o-lok结扎夹可以安全快速可靠的处理肾蒂血管，是一种新型有效的血管控制系统，具有广阔的应用前景。
　　Utility of hem-o-lok ligation system in laparoscopic nephrectomy
　　PING Hao1  XING Nian-zeng1  ZHANG Jun-hui1  YAN Yong1  NIU Yi-nong1
　　（1Department of Urology， Beijing Chaoyang Hospital， Capital University of Medical Sciences， Beijing， 100020）
　　Abstract   Objective：  To explore the advantages of Hem-o-lok ligation system in the applications of laparoscopic nephrectomy.  Methods：  From January 2004 to September 2006， 56 laparoscopic nephrectomies were performed. Hem-o-lok clips were used to control renal artery and vein in 38 cases， including 9 simple nephrectomies， 18 radical nephrectomies and 11 nephroureterectomies. The operative time， estimated intraoperative blood loss， conversion rate， recovery time of intestinal function， postoperative hospital day， as well as complication rate were recorded and studied retrospectively. Results： Thirty-eight laparoscopic nephrectomies uing Hem-o-lok clips for renal pedicle control were accomplished successfully without conversion to open surgery. No postoperative vascular complications or other serious complications happened. The operative time was 35～270 min (average 165min). The intraoperative bleeding was 50～600ml (average 187ml). The mean recovery time of intestinal function was 32h (range18～72h). The postoperative hospital staying was 7～16d， with the average of 11 days.   Conclusions：  The renal pedicle control using the Hem-o-lok ligation system is safe and reliable for laparoscopic simple/ radical nephrectomies.
　　Keywords   Hem-o-lok clips； laparoscopic nephrectomy； renal pedicle
　　目前腹腔镜肾切除术作为一种泌尿外科微创手术正逐渐被应用普及，它较开放手术具有创伤小，恢复快等多种优点。在手术过程中，肾蒂血管的控制十分关键，临床上较常见的血管结扎方法主要有丝线结扎、Endo-GIA/Endo-GUT及钛夹等。最近，美国WECK公司推出一种新型血管结扎系统―Hem-o-lok结扎夹，它是一种不可吸收的多聚合物，具有扣锁结构，可以安全快速有效的控制肾蒂血管[1]。作者自2004年1月至2006年9月在对38例腹腔镜肾切除术中应用Hem-o-lok夹处理肾蒂动静脉，疗效满意，现报告如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 临床资料
　　本组38例，男性23例，女性15例。年龄26～81岁，平均57岁。其中肾癌18例，肾盂癌6例，输尿管癌3例，重复肾输尿管2例，肾结核2例，重度肾积水4例，萎缩肾3例。行腹腔镜肾癌根治术18例；腹腔镜肾输尿管切除术11例；腹腔镜单纯肾切除术9例。术中均应用Hem-o-lok结扎夹控制肾蒂血管。所有患者术前均经泌尿系B超、IVU、CT或MRI检查证实。
　　1.2 手术器械
　　Stryker全套腹腔镜设备器械，包括0o和30o腹腔镜，全自动气腹机，摄像监视系统，单极和双极电凝系统，冷光源及腹腔镜常规器械。超声刀及Ligasure血管闭合系统。Weck公司的Hem-o-lok结扎夹及持夹钳。
　　1.3 手术方法
　　本组有31例采用经后腹膜途径进行手术。全麻后患者取健侧卧位，抬高腰部。于腋后线肋缘下（A点）处切开皮肤约2cm，用血管钳钝性分开腰背筋膜，手指深入分离腹膜后间隙，经该切口放入自制气囊，充气400～500ml，扩张腹膜后间隙，维持1～3分钟，建立后腹腔。从该点处用食指伸入后腹腔，手指引导下分别在腋前线肋缘下（B点）置入5mm套管，在腋中线髂棘上2横指处（C点）置入10mm套管。A点置入10～12mm套管，缝合密闭切口。三点放入相应的腔内操作器械及监视镜，充入CO2，压力为15mmHg。单纯性肾切除时，首先辨认腰大肌，识别腹膜外脂肪、腹膜、肾周筋膜，用超声刀或Ligasure打开肾周筋膜及脂肪囊，沿肾周脂肪与肾表面之间钝性游离至肾蒂，巨大肾积水者可先行放水减压，充分暴露解剖出肾蒂动静脉。紧靠主动脉于肾动脉近端上L号（13mm）Hem-o-lok夹2枚，远端直接用Ligasure封闭并切断肾动脉或使用钛夹夹闭肾动脉，然后离断血管。肾静脉位于肾动脉前下方，分离肾窦处脂肪组织即可见肾静脉，在肾静脉近端上2枚L号Hem-o-lok夹，远端上1枚Hem-o-lok夹，用剪刀剪断肾静脉。扩大A点穿刺孔，取出肾脏。行根治性肾切除术时，先紧贴腰大肌表面与肾周筋膜间分离至肾门处，在此处打开肾周筋膜，根据动脉搏动找到并分离肾动脉及肾静脉，同样方法用Hem-o-lok处理肾蒂血管，在肾周筋膜外游离，完整切除肾周筋膜及其内部的肾脏、肿瘤、肾上腺及上段输尿管等器官组织。而若是肾盂癌常规肾切除后，输尿管应尽量向下分离，改仰卧位，下腹部做斜切口6~8cm，进入患侧腹膜后间隙找到患肾并从切口提出，腹膜外游离输尿管下段直至膀胱，袖套状切除输尿管壁段和部分膀胱，经切口取出肾脏及全段输尿管。
　　其余7例采用经腹腔途径进行手术，打开侧腹膜后，游离肾脏及处理肾蒂与腹膜后入路相同。
　　2  结  果
　　38例腹腔镜肾切除手术均获成功，无中转开放手术者。所有病例术中术后无结扎夹脱落、松开或结扎不全，无肾血管出血及其他严重并发症。手术时间为35～270 min，平均165min；术中出血量为50～600 ml，平均187ml；术后胃肠道功能恢复时间为18～72h，平均32h；术后住院时间为7～16d，平均11d。术后临床疗效满意，随诊6～18个月，肿瘤患者未见肿瘤复发、切口种植或远处转移，肾结核患者病情稳定，结核症状消失。
　　3  讨  论
　　随着泌尿外科腹腔镜技术的迅猛发展，腹腔镜肾切除已成为泌尿外科的常规手术之一。与传统的开放性肾切除术相比，腹腔镜手术具有众多的优点，它使手术本身创伤更小，效率更高，痛苦更少。而在腹腔镜肾切除中，最关键的步骤是分离结扎肾蒂血管。如何在腹腔镜手术中更安全有效的处理肾蒂，是近年来许多学者研究的热点。目前，临床上应用较多的结扎材料包括钛夹和Endo-GIA/Endo-CUT，它们在腹腔镜中操作起来比传统的丝线结扎更加简便快捷，但是仍然存在许多不足之处。钛夹是一种金属结扎夹，咬合面较光滑，在处理肾蒂血管时容易滑脱，尤其是当结扎肾静脉时，由于肾静脉直径宽大，钛夹不能完全包绕血管，从而会导致较大的出血。Endo-GIA或者Endo-CUT处理肾血管虽然比较安全可靠，但组织相容性差，可吸收材料在体内易被细菌附着，有时会引起组织反应；产品价格昂贵，部分患者很难接受，无法广泛的应用；并且有报道个别病例术中出现Endo-GIA功能故障，造成严重的并发症[2]。
　　新型的结扎系统―Hem-o-lok结扎夹大大克服了以上结扎方法的缺点，使腹腔镜肾切除术更加趋于完善[3，4]。Hem-o-lok夹是一种不可吸收的多聚合物惰性材料，无组织排异反应，不支持细菌生长，质地坚韧，对血管组织无切割作用。而且具有合页和安全扣锁结构，结扎夹的钉腿设计成弓形，有效提高了结扎伸展性，增加了结扎范围。结扎夹内层还有防滑齿，使得结扎牢固不易滑脱。本研究中，作者在38例腹腔镜手术中应用了Hem-o-lok夹处理肾蒂血管，术中首先分离暴露肾动脉，在近端上2枚Hem-o-lok夹后，远端可直接使用Ligasure离断血管，显著节约了手术时间。施放Hem-o-lok时，应注意尽量看到结扎夹的末端，以确保能够清楚的看见扣锁关闭时的状态，当手术者手部感觉到‘卡塔’的关锁声时，说明已安全夹闭，可退出结扎钳。肾静脉的处理相对较难，往往在结扎切断肾动脉、肾上腺静脉以及性腺静脉后，肾静脉管径才会有所减小，然后可用弯钳或吸引器抬起肾脏，使肾静脉紧张以便于结扎，依次在血管近端及远端共上3枚Hem-o-lok夹，保证结扎夹完全包绕血管。在切断血管时应注意在结扎夹远端至少留出1～2mm的组织，而后离断。结果所有手术进行顺利，无一例发生结扎夹脱落松动，无肾血管出血等严重并发症，无中转开腹，手术时间短，患者恢复快，显示了Hem-o-lok在腹腔镜肾切除肾蒂处理中的巨大优势。我们在临床应用中发现Hem-o-lok夹在腹腔镜下操作简便，而且使手术过程安全快速可靠，术中术后效果满意，主要表现在牢固的扣锁结构，可以包绕组织血管，没有滑脱绷开的危险；包绕血管组织力度均匀，能保持血管末梢活性；关闭时有触觉反馈，更安全，更放心；术后X线、CT/MRI检查无散射及伪影。2004年Joseph等人[5]对Hem-o-lok进行的安全测试发现，Hem-o-lok可以承受800mmHg的动脉血管压力，对于高血压的病人也可以安全使用。最近，Hem-o-lok又被应用于移植肾切除术中，明显简化了     手术步骤，提高了安全性，并有利于移植肾的恢复[6]。
　　总之，在腹腔镜肾切除中采用Hem-o-lok结扎夹处理肾蒂，显著增加了腹腔镜的微创性，Hem-o-lok的出现是腹腔镜结扎技术的又一次巨大飞跃，在临床上具有广阔的应用前景。
　　[参考文献]
　　1．Kapoor R， Singh KJ， Suri A， et al. Hem-o-lok clips for vascular control during laparoscopic ablative nephrectomy： a single-center experience[J]. J Endourol， 2006， 20： 202-204.
　　2．Chan D， Bishoff JT， Ratner L， et al. Endovascular gastrointestinal stapler device malfunction during laparoscopic nephrectomy： Early recognition and management[J]. J Urol， 2000， 164： 319-321.
　　3．Janetschek G， Bagheri F， Abdelmaksoud A， et al. Ligation of the renal vein during laparoscopic nephrectomy： an effective and reliable method to replace vascular staplers[J]. J Urol， 2003， 170： 1295-1297.
　　4．Izaki H， Fukumori T， Takahashi M， et al. Clinical research of renal vein control using Hem-o-lok clips in laparoscopic nephrectomy[J]. International journal of Urology， 2006 ， 13： 1147-1149.
　　5．Joseph J， Leung YY， Eichel L， et al. Comparison of the Ti-knot device and Hem-o-lok clips with other devices commonly used for laparoscopic renal-artery ligation[J]. J Endourol， 2004， 18：163-166.
　　6．Meng MV， Freise CE， Kang SM， et al. Techniques to optimize vascular control during laparoscopic donor nephrectomy[J]. Urology， 2003， 61： 93-97.