耳科学发展日新月异，新技术发明层出不穷，在这样一个“知识爆炸”的年代，如何做到既坚守原则、又与时俱进？这是每一个耳科医师面临的抉择。由于耳部解剖结构精细、功能重要，临床耳外科医师的培训一直存在着难度大、进度慢、周期长等问题。传统的“手把手带徒弟”的教学方法不但存在着伦理学障碍，而且具有风险大、欠规范等缺点，越来越难以适应现代耳科学的需要。

　　目前欧美国家最常见的培训模式是完成住院医师系统训练后进入专科训练：

　　1.完善耳科相关理论知识；

　　2.模拟手术强化颞骨解剖；

　　3.观摩手术验证理论知识；

　　4.实施手术积累临床经验。

　　在进行真正手术之前，需要系统、全面、精确、反复的培训，在确保合格的情况下才允许上台手术。因为一旦实施手术，万一出现不良结果将是无法挽救、不可逆转的！由此可见，培养一名“理论上合格”的耳外科医师是多么的困难、多么的重要！但只有这样才可能最大限度地降低医疗实践活动中发生失误的几率，最大可能地保护患者的生命安全。

　　随着科学技术的进步、设备仪器的更新，尤其是知识结构的改变，耳外科培训方式、内容都在发生着变化。但万变不离其宗，颞骨解剖培训永远是耳外科医师成长的必由之路。一言以蔽之，无论何时何地，颞骨解剖学的重要性对耳外科医师来讲怎么强调都不为过！

　　虽然每一位医学生在大学阶段学习局部解剖学时对颞骨解剖都稍有涉猎，但授课时间短、专业内容少、学习深度浅，可谓非常简单、一带而过。全面、系统的颞骨解剖学习只有在耳科医师培训时才真正开始，这也是为什么每一部耳科学专着都把颞骨解剖放在首当其冲位置的原因。谈及耳科手术的历史可谓源远流长，但真正意义的现代耳科学发祥于上世纪中叶。50年代手术显微镜的发明为耳科学的发展带来了一场革命，60年代美国William House利用耳科显微镜、耳科专用电钻等新式工具开展了一系列耳科手术，奠定了现代耳科学的基石。我国开展耳科手术的历史也可以追溯到上世纪中叶，但受当时经济水平的制约，主要是利用头灯、锤子、凿子实施耳科手术，照明差、风险大、病灶难以清除彻底。直到90年代我国大多数医院才告别“凿子时代”，耳科显微镜、耳科专用电钻渐成主流。工具的更新必然带来观念的改变，颞骨解剖培训的内容也随之发生变化。比如，“凿子时代”特别强调外耳道后上棘、乳突筛区等标志的重要性，这是进入乳突腔的门户；但在“电钻时代”，这些标志就变得不是至关重要了。如何追踪国际前沿、顺应潮流发展、更新知识观念是耳外科医师培训永恒的话题。

　　微创与巨创：只要实施手术，必然涉及创伤。手术的目的当然是清除病变、修复功能，但手术行为本身也会给患者带来一定的创伤。目前在医学界非常流行微创概念，但如何认识“微创”，尚存在不少争议。有人简单的将“微创”理解为“小切口”，顾名思义似乎顺理成章，患者也非常容易理解。殊不知，小切口有可能达到微创的目的，但也可能是“巨创”：如果一味追求切口小，导致深部重要结构暴露不充分，误伤重要神经血管等，可能造成严重后果。因此，微创的真正含义是指最大限度地保护神经、血管等机体深部重要结构，将其受损的可能性降至最低。为此，可能需要改变一些传统的观念，有时宁可采用“舍近求远”等方法，绕过重要结构、尽量减少暴露。至于切口的大小并非关键所在，当然，涉及到面部美容问题另当别论。

　　距离与空间：以往进行颞骨解剖教学时常常需要记忆大量的数据：各个结构长短、大小、相距多远等。但在临床实践中发现，可能存在较多问题：首先，数据太多，不易记牢，即使短期强行记忆，可能很快又会遗忘；其次，这些数据都是平均值，但每个患者都可能存在个体差异，如果在临床手术时机械的照搬这些数据，可能误伤重要结构；再者，实施手术时不可能每一步都精确测量，大致目测而已，统计的数据再精确又有何意义？简而言之，死记硬背大量数据是一件费力不讨好的事情。但是，颞骨解剖结构非常复杂、毗邻很近，要求术者操作必须非常准确，可谓差之毫厘、谬之千里。如何解决这个矛盾呢？欧美同行是通过“空间换距离”来达到目的的。除了一些最基本、最重要的数据需要记忆之外，主要通过一系列的相关解剖标志指引术者前行：首先是浅层标志，其次是中层标志，最后是深层标志。定位一层标志后，以此为基点寻找下一层标志，直到解决所有问题。由于每一层次都有若干标志，一般不会因为病变将所有标志全部破坏，总能找到某些定位标志。这样就避免了盲目推进、误伤重要结构。

　　手动与电动：如前所述，现代耳科手术离不开显微镜。随着经济水平的提高，手动（机械）显微镜越来越少，电动（电磁）显微镜越来越多。是不是显微镜越高级越好？其实也不尽然。其一，术者的经验远比显微镜的档次重要，一些欧美着名学者目前仍在使用手动显微镜，照样可以完美实施高难度的颞骨外科手术；其次，电动显微镜对术者要求较高，必须事先学会规范操作，否则粗暴推拉、极易损坏、无法手术；而手动显微镜只要调节合适，同样可以非常灵活方便，而且还坚固耐用。笔者认为，显微镜再高级也仅仅是一件工具，最重要的是使用工具的人。术者必须在手术前学会正确操作各种类型的显微镜，才可能将各种显微镜的优势充分发挥出来，以便顺利完成手术。

　　长与短：耳科手术就像雕刻一件艺术品，电钻就是术者手中的刻刀。电钻钻头分为切割钻和金刚钻两大类，每一类又分为不同直径。准确地选择合适的钻头其重要性自不待言，否则可能事倍功半。但有一个环节常被忽视：钻头长短。鉴于颞骨解剖结构深在，一些术者为了避免手柄遮挡视线，喜欢使用长钻头，其实，危险就潜伏于此。钻头伸出越长，越容易摆动、不易掌控，误伤相邻结构。正确的方法是将钻头安装至底，伸出部分越短越好。当然，如果因手柄太粗遮挡视线，应该更换细长手柄，而不是调长钻头。

　　多与少：由于颞骨空间狭小、结构精细，完成手术离不开精细的显微器械。这也是困扰很多耳科医师的问题：到底应该配置多少器械为宜？我国毕竟属于发展中国家，不可能达到欧美国家的条件，无法象国外同行那样为完成一台耳科手术，使用器械上百，更不可能大量使用一次性器械。但这并不意味着国内同行就只能依靠“一根棍棒打天下”，使用一、两件器械凑合着完成手术，此举必然影响手术操作以及术后效果。这就需要认真分析哪些耳科器械是必不可少的？必须配备基本够用的器械才可能比较完美地实施手术。根据笔者的经验，大约十件左右的显微器械就可以帮助术者顺利完成中耳手术。

　　早与晚：众所周知，对疾病的诊治强调“早诊断、早治疗”，但是否对所有的耳科疾病都采用这一原则呢？实践经验告诉我们未必如此，有时过于积极干预反而事与愿违，正所谓“欲速则不达”。对于恶性肿瘤，当然是越早越好，因为早期与晚期病变治疗结果差异悬殊。但是对于面神经鞘瘤等良性肿瘤，就不主张过早手术，只要肿瘤未引起严重颅内外并发症，就可以随访观察，直到症状严重时再手术切除不迟。目前一种新的观念逐渐被同行接受：密切随访观察就是一种治疗方式！除了肿瘤，对待炎症的处理也可遵循“因病而异”的原则。一旦发现颞骨胆脂瘤，必须尽早手术，以免造成严重破坏。但是对于一个处于静止期的慢性中耳炎，早作手术还是晚作手术就需要从长计议：只要不反复感染、听力无变化，密切观察也不失为一种可选方案。总之，一定要具体情况具体分析，避免一刀切。

　　前与后：耳科手术到底是采用耳前切口好还是耳后切口好？这是一个容易引起争议的话题。追根溯源，这里面有一个发展、变迁的过程。早期的耳科学家如美国Shambaugh等发明了耳道口切口，并流行一时，但这种手术入路对处理乳突、尤其是颅底病变多有不便。后来，美国William House、瑞士Ugo Fisch等大力推行耳后切口，并提出了乳突轮廓化等概念，渐成主流。笔者认为，单纯争论某一术式孰优孰劣意义不大，关键是明确各自的适应证。牵涉到需要处理乳突病变（包括更大范围的病变）时，耳后切口具有视野开阔、暴露充分、照明良好等巨大优势。当然，如果实施耳硬化症手术、鼓膜修补手术等，耳前切口足以胜任，且具有创面小、时间短等优点，何乐而不为呢？

　　大与小：首先是钻头的大小。一般认为大钻头磨除骨质速度快，小钻头磨除骨质更安全。前者无疑是有道理的，后者就值得商榷了。如果对颞骨解剖不太熟悉，过分强调越小越安全，不但影响手术速度，而且可能带来更大的危险。比如轮廓化颅底、乙状窦等结构时，小钻头可能更容易“一针见血”，造成严重并发症。笔者认为，在操作空间许可的前提下，尽可能使用大钻头可能更安全。其次，术腔大小也是一个容易引起争议的问题。凭直觉和以往的经验，一般都认为术腔越小越好，具有减少创伤范围、缩短手术时间等优点。其实并非如此，显而易见的未必一定正确。以乳突根治术为例：目前强调乳突轮廓化，形成外大里小的碟形术腔，这样才能充分暴露、良好照明，有利于清除深部病变、保护重要结构。磨除乳突骨皮质等浅层结构并未加重损伤，牺牲这些次要结构是必要的、有价值的。相反，如果投鼠忌器，采用直上直下深井术腔、甚至口小里大葫芦术腔等处理方法，则可能导致病变清除不彻底、误伤深部重要结构等恶果。

　　点与面：如前所述，颞骨是一个立体结构，各个重要结构位于不同的点、线、面上。在“凿子时代”强调以点带面：先从筛区入路进入乳突腔，再以此为基点向周围扩展，直至暴露重要结构、清除周围病变。目前“电钻时代”与此相反，特别强调“平面”概念，主张层层推进、避免单点突破。术者可以利用电钻按每个平面逐层向纵深前进，确保显露各个平面的标志，再按图索骥、暴露重点结构。

　　远与近：对面神经、硬脑膜、乙状窦等重要结构是采取“敬而远之”还是“零距离接触”？这又是一个容易引起争议的话题。以往为了避免损伤这些重要结构，多采用躲避的态度，以不暴露这些结构为佳。其实，躲未必佳。王正敏院士提倡耳科医师与面神经“交朋友”，不要谈“虎”色变。正如“进攻是最好的防守”一样，优先把这些重要结构暴露出来是避免损伤的最佳方式。当然，如果有人面对这些重要结构还是如临大敌，那么先把“敌人”暴露出来也不失为良策，毕竟，隐藏的敌人更加危险。

　　快与慢：首先是电钻的速度。众所周知，电钻的转速越慢越安全、越快越省时。但凡事讲究“度”：转速太慢，安全则安全矣，但费时费力；转速过快，则不宜掌控，增加风险。笔者认为，除非特殊情况，4万/分的转速可以胜任磨除颞骨的要求。其次是钻头的类型。毫无疑问，切割钻头速度快，金刚钻头更安全。如何平衡速度与安全、选择合适的钻头类型就与术者的经验密切相关。原则上在磨除乳突骨皮质等非重要结构时可以使用切割钻头以节约时间，磨除面神经、乙状窦、颅底骨质时应选择金刚钻头以保证安全。再者谈谈手术速度。一般认为，手术时间越短越好，速度越快代表着水平越高。其实，应该辩证地看待这个问题。如果在保证手术质量的前提下，当然快比慢好。但是，如果一味求快、为快而快，则可能影响质量。毕竟，治疗效果是第一位的，速度并不能说明任何问题。设想一下，患者从就诊到住院、从手术到康复，需要花费相当长的一段时间，其中，手术是其中最重要的一步。术者不能盲目追求手术速度、“节约”这段最值得精雕细刻的时间，以免影响手术效果。目前认为，应该考虑精简手术程序、规范手术操作、处理一步到位、避免重复操作等，通过这种方式科学地缩短手术时间。

　　最后，谈谈耳外科医师的境界。国学大师王国维认为古今之成大事业、大学问者，必经过三种境界。第一境界：昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路；第二境界：衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴；第三境界：众里寻她千百度，回头蓦见，那人正在灯火阑珊处。手术操作与艺术创造有异曲同工之妙，瑞士Fisch教授把耳外科医师的进阶也分成了三个层次：第一层次―中耳医师：可以完成鼓室、乳突区域病变清除、听力重建，比如乳突根治术、鼓室成形术等；第二层次―颞骨医师：可以处理颞骨内的各种疾病，比如岩骨次全切除术等；第三层次―颅底医师：可以立足颞骨，处理颞骨周围涉及颅底的疾病，比如听神经瘤切除术、颈静脉球瘤切除术等。尽管Fisch的“三个层次”与王国维的“三种境界”的含义可能并不尽相同，但Fisch指明的晋阶之路对耳外科医师来说可能不无裨益。一旦达到更高一级的境界，回头再看，以往困扰自己的难题可能顷刻之间烟消云散。唯有如此，才可能在实施耳科手术时驾轻就熟、从容应对。可以说，颅底外科是现代耳科的难点，也可能是将来的重点，甚至可能是亮点。耳外科是颅底外科重要的组成部分，耳外科医师的加盟将大大推动颅底外科的发展。立足颞骨、进军颅底应该是耳外科医师义不容辞的责任。

　　综上所述，本文讨论了颞骨解剖训练、临床耳科手术等观念的变化。随着科技水平的提高、手术工具的改进，必须不断引进一些现代的理念来更新传统的知识结构。唯有如此，才可能迅速地、大量地培养出更多优秀的耳外科人才来满足广大患者的需要。