- 阴道镜检查评估女性下生殖道癌前期病变 中国实用妇科与...
- 发布于 2010-10-10 05:19 来源：宋学红医生
阴道镜检查评估女性下生殖道癌前期病变首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科宋学红（Email：lee.song@263.net ）
Abstract
Colposcopy is the examination of the cervix， vagina， and， in some instances the vulva， with the
colposcope after the application of a 3-5% acetic acid solution coupled with obtaining北京朝阳医院妇产科宋学红
colposcopically-directed biopsies of all lesions suspected of representing premalignant and
malignant. There is good evidence to support the concept that adenocarcinoma in situ (AIS) is a
premalignant condition.
Key words： colposcopy， premalignant
摘要：
阴道镜检查是对宫颈/阴道，必要时也包括外阴的专项检查，检查应在施加3-5%的醋酸
溶液后进行，应在其指引下对所有可疑为癌前期病变或癌的部位取活检。已有良好证据表明
宫颈腺原位癌（AIS）是癌前期病变。
关键词：阴道镜检查 癌前期病变
阴道镜检查是对子宫颈筛查结果阳性妇女进行临床确诊流程的专项检查。检查应在立体
放大5 ~ 40 倍的条件下，在活体上观察宫颈/阴道被覆上皮的非肿瘤性病变、癌前期病变和
浸润癌，必要时也包括对外阴的检查。
阴道镜检查的效果不仅依赖于检查者的经验与技术水平，还与仪器设备的精良、受检者
的年龄、病变的严重程度、病变的解剖学位置以及宫颈转化区的类型有关。阴道镜检查是一
项主观性检查，受检者通常是健康妇女，一个规范的、正确的阴道镜检查操作，可将受检妇
女的损伤降到最低，反之，会给受检者带来不必要的伤害并可能贻误病情。
宫颈浸润癌起源于宫颈的鳞状上皮或腺上皮。其自然史的早期阶段为高危型HPV 的持
续性感染，导致宫颈移行区上皮的成熟分化过程被缓慢地破坏，这一早期阶段即为宫颈癌前
期病变。子宫颈鳞状上皮与腺上皮均存在癌前期病变，前者依据WHO 分类标准称为宫颈上
皮内瘤变（CIN），或按Bethesda 分类系统称之为鳞状上皮内病变（SIL），LSIL 包括CIN1
及/或HPV，HSIL 包括CIN2 和CIN3；后者迄今并未被明确划分，但多数学者支持将宫颈
原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）归类为宫颈浸润性腺癌的前期病变。
阴道镜检查的重点是早期检出宫颈浸润癌的前期病变，即≥CIN2 及/或AIS。
一、子宫颈的基本结构与宫颈转化区
（一）子宫颈的基本结构
子宫颈由宫颈管与宫颈唇两部分构成。
宫颈管平均长3-4cm，其内口与肌肉雄厚的子宫体相连，连接处括约肌相对薄弱，可因
先天或创伤性原因致宫颈机能不全，引起流产或早产。颈管内腺上皮沿其长轴形成很多皱褶，
呈乳头状突向宫颈管内；突向间质的腺体又称隐窝，深度一般不超过3mm，偶尔可达10mm。
这种由皱褶、隐窝形成的复杂结构，对CIN、AIS 和宫颈浸润癌的诊断有警示意义，常为临
床漏诊漏治的陷阱之一。
宫颈唇在女性不同年龄段呈动态变化，变化的基础与宫颈体积的增加或减少、颈管下端
被覆上皮的外翻或上移有关。宫颈的被覆上皮（包括转化区）呈动态变化。
（二）宫颈转化区（也称移行区）
宫颈转化区由原始鳞柱交界与新鳞柱交界所环绕的、活跃的鳞状化生上皮构成。研究显
示，转化区内化生上皮(见图片1.)对致癌型HPV 特别地易感！但原因不明。
1. 原始鳞柱交界：原始鳞状上皮细胞与柱状上皮细胞的结合部称为原始鳞柱交界（original
squamocolumnar junction， OSCJ）见图片2。
2. 鳞状上皮化生： 育龄期妇女，当其柱状上皮暴露于阴道酸性环境中，引起位于柱状上皮
下方的储备细胞暴露、增生，分化，进而形成薄而多层的假复层，即未成熟分化的鳞状上皮。
女性一生中大约60%的宫颈腺上皮，经鳞化转变为成熟的鳞状上皮。鳞化位于宫颈管外口
与宫颈管的下段，这也是癌前期病变和浸润癌的好发部位。
3. 新鳞柱交界： 化生上皮细胞与柱状上皮细胞的结合部称为新鳞柱交界（ new
squamocolumnar junction， NSCJ），见图片1-2。
4. 宫颈转化区的类型：转化区在女性一生中呈动态变化，根据转化区与宫颈管外口的位置
关系，可以将其分为三种类型：
I 型转化区（满意的阴道镜检查）：转化区全部位于宫颈管外口处，阴道镜检查可以看到转
化区和病变区域的全部边界（见图片3）。
II 型转化区（不满意的阴道镜检查）：转化区部分位于宫颈管外/部分位于宫颈管内，阴道镜
检查仅能看到部分转化区和部分病变区域（见图片4）。
III 型转化区（不满意的阴道镜检查）：转化区全部位于宫颈管内，阴道镜检查不能看到转化
区与病变区域的全部边界（见图片5）。
图片1：（来自参考文献1） 图片2：宫颈转化区
图片 1：（来自参考文献1）箭头所指为组织学的新鳞柱交界。箭头左下方为腺上皮，箭头右侧为化
生上皮，细胞核排列呈假复层，表层可见腺上皮细胞，说明化生上皮来源于腺上皮。转化区由活
跃的鳞状化生上皮构成，形成机制：位于宫颈管内的腺上皮经日积月累地破坏，被宫颈管外口处
的鳞状化生上皮所取代。不清楚为什么化生组织对持续的、致癌型的HPV 特别地易感。
图片 2：图中1 为宫颈柱状上皮，经醋酸作用后略显苍白水肿。2 为新鳞柱交界。3 为宫颈下唇转
化区，化生上皮经醋酸染色呈薄白状，表面可见那氏囊肿与粗大的腺体开口。4 为原始鳞柱交界。
二、阴道镜检查评估女性下生殖道癌前期病变
(一)阴道镜检查的基本原理
新鳞柱交界化生上皮的基底细胞是HPV 的易感区域。HPV 可以在基底细胞中保持休眠
状态，直至某些未知因素发动并刺激了病毒增值。在病毒增殖的过程中，特殊病毒蛋白的表
达导致组织学上特征性的 SIL，并可能在宫颈转化区中以醋酸白的形式呈现。
对首次因宫颈筛查结果阳性妇女（new case）的阴道镜检查，应按以下标准流程进行：
对检查区域先后施加生理盐水、3-5%的醋酸溶液和复方碘溶液，观察变化，将检查结果用
数码图像记录存储。
1. 应用生理盐水的目的与原理：生理盐水是一种良好的介质。观察视野经生理盐水清洁后，
可以更清晰地观察有无粘膜白斑或异型血管。粘膜白斑不同于醋酸白上皮，其病理学意义
可能为湿疣，也可能为高级别SIL。血管经盐水作用后会更清晰。异型血管的外观多为粗大、
杂乱分叉或形态极不规则，其出现常提示为宫颈浸润癌。
2. 应用醋酸溶液的目的与原理：将3-5%的醋酸溶液作用于宫颈1 分钟后，观察宫颈转化区
与醋酸白染色阳性的区域。 SIL 与早期宫颈浸润癌均可出现醋酸白上皮。但并非所有的醋
酸白上皮都是癌前期病变！对醋酸白反应的解释尚存争议。多数人认为：醋酸可迅速透过表
层组织作用于细胞核，使核蛋白发生可逆性沉淀反应，引起组织反光增强。高级别SIL，因
其组织学改变超越上皮的2/3 层面，醋酸可即刻反应，导致上皮变白。低级别SIL，醋酸必
须穿透上皮达到底层，才能发生醋酸反应，因此反应延迟。正常柱状上皮与未成熟鳞状化生
上皮，对醋酸呈短暂的阳性反应，约1 分钟后消退，而周围正常的成熟分化的鳞状上皮则保
持原来的粉红色，对醋酸不起反应。
3. 应用复方碘（Lugol 碘）溶液的目的与原理：识别糖原化与非糖原化上皮。碘染色阳性，
表明鳞状上皮中/表层细胞浆内富含糖原，糖原与碘离子发生卤素反应，上皮被染成深棕色
或黑色，说明上皮分化成熟，为正常鳞状上皮。碘染色阴性，说明以下情况：鳞状上皮分化
异常（病变）、柱状上皮、未成熟化生上皮、绝经期后或雌激素缺乏的妇女。宫颈/阴道的急
性炎症也可影响碘染色反应。
(二)阴道镜检查的诊断标准
１. 国际宫颈病理与阴道镜大联盟新阴道镜术语及其分类：2002 年6 月第11 届子宫颈病理
与阴道镜国际联盟大会（the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy，
IFCPC）更新并统一了阴道镜术语；推荐使用术语LSIL 与HSIL 作为标准的阴道镜诊断术
语；强调阴道镜检查必须客观记录三种不同类型的转化区，以规范后续的临床处理。该术语
及其分类标准迄今仍在使用，未作修改，见附表。
附表. 国际宫颈病理与阴道镜大联盟2002 年版新阴道镜术语及其分类
图片3 为Ⅰ型转化区。 图片4 为Ⅱ型转化区。 图片5 为Ⅲ型转化区。
I 正常阴道镜所见
原始鳞状上皮
柱状上皮
移行带
II 异常阴道镜所见
浅淡的醋酸白上皮
致密浓染的醋酸白上皮
细镶嵌
粗镶嵌
细点状血管
粗点状血管
部分碘染阳性及部分碘染阴性
异型血管
III 提示浸润癌的阴道镜所见
IV 不满意的阴道镜检查
鳞柱交界部不可见
重度炎症，重度萎缩。损伤
宫颈不可见
V 其它所现
湿疣
粘膜白斑
溃疡（erosion）＊
炎症
萎缩
蜕膜样变（deciduosis）＊＊
息肉
＊笔者注释：过去译为糜烂，与宫颈柱状上皮外翻混为一谈。erosion 译作溃疡更准确，因其组织学特征为
被覆上皮脱失，基质裸露。
＊＊笔者注释：为妊娠期的良性改变，外观多呈宫颈息肉状，源于间质层的蜕膜反应。
2. 阴道镜诊断LSIL 的标准
(1)病变表面光滑、边界模糊、不规则。
(2)醋白上皮出现得慢，消失得快（动态观察）。
(3)醋酸白区域内碘染大部分着色/小部分不着色，呈斑点状。
(4)细点状血管和细而规则的镶嵌。
3. 阴道镜诊断HSIL 的标准（见图片 3-4）
(1)病变表面光滑、边界清晰、轮廓分明。
(2)醋白上皮迅速出现，呈致密厚重的牡蛎壳外观，消失迟缓（动态观察）
(3)醋酸白区域内碘试染阴性呈典型“芥末黄”，粗点状血管和/或粗镶嵌。
(4)柱状上皮被覆明显的醋酸白上皮，提示可能存在腺上皮病变或病变累及腺体。
4. 宫颈浸润癌的阴道镜所见
除具备 HSIL 特征外，还可出现以下提示浸润癌的警示征：
(1)表面轮廓高低不平，小而粗糙的隆起或红色肉芽，被覆上皮剥脱或溃疡。
(2)醋白上皮呈猪油状。
(3)异型血管出现。
5. VaIN 与VIN： 阴道被覆上皮的癌前期病变（vaginal intraepithelial neoplasia， VaIN）的发
病率迄今不明，但明显低于CIN 的发病率。大约3%的 CIN3 延伸进入阴道。85%-92%的
VaIN 位于阴道上1/3 处。因HPV 感染引起年轻妇女低级别VaIN 十分普遍，并可致宫颈细
胞学筛查结果异常，对此，可以用阴道镜检查给予区别。阴道镜下高级别VaIN 的主要特征
是：致密厚重的醋酸白上皮与复方碘染色阴性，见图片6。对怀疑有外阴/肛周皮肤的癌前期
病变，可用醋酸湿敷3 分钟后进行观察：界限清晰的醋酸白上皮环绕着苔藓化的、扁平隆起
的色素性斑块，是高级别外阴上皮内瘤变（vulva intraepithelial neoplasia， VIN）的形态特征，
见图7。下生殖道多部位癌前期病变多见于免疫功能低下的人群。
6. 阴道镜检查评估宫颈腺上皮病变
宫颈腺原位癌（adenocarcinoma in situ，AIS）于1953年首先由Friedell和McKay描述。直
至20世纪80年代，有更多的证据表明AIS是癌前期病变。AIS的临床确诊相对困难，主因细
胞学与阴道镜均不敏感，而组织学诊断对大多数病理医生而言“不认识或从未见过”。
新英格兰医学杂志2009 年第3 期刊登了一篇来自美国麻省总医院的病例报告：一名
23 岁的年轻妇女，多性伴与口服避孕药2 年，宫颈筛查TCT：HSIL，经阴道镜检查（宫颈
外口右上象限醋酸白上皮伴点状血管）、宫颈活检、ECC、诊断性宫颈锥切术（LEEP），最
终确诊为CIN3 和AIS。对该年轻妇女的治疗：采纳了两次宫颈LEEP 治疗，将病理报告切
缘净作为临床有效治疗的依据。随访计划为：每6 个月一次宫颈细胞学（TCT），连续两次
正常后，以后每年一次重复性检查，建议随访20 年或者终身。报告指出，CIN3 与AIS 均
与特定型别的HPV 感染有关，主要为16 和18 型。HPV16 型感染可加速某些易感妇女向癌
前期病变发展的进程。目前多数研究支持口服避孕药增加宫颈腺癌与AIS 的发病风险。
细胞学筛查宫颈腺上皮病变的敏感性很低，主因宫颈管内膜细胞取材不足和腺体的非典
型性易被忽略。
阴道镜检查对诊断AIS同样存在困难，因为：AIS多位于颈管内，不在阴道镜检查的范
围内；即使阴道镜检查发现了异常，迄今缺乏对AIS病灶特点的定义。有研究者提出：柱状
上皮被覆明显的醋酸白上皮，提示可能存在腺上皮病变或病变累及腺体。但是，这些特点并
非病因学的。值得注意的是，AIS常常与高级别CIN并存，这一现象的平均发生率超过50%
（25%-100%）。对于AIS的诊断，提高病理科医生的认知能力是关键！
笔者近期收集了4 例经诊断性锥切（LEEP）确诊为AIS 的病例，这4 例阴道镜图像的
共同点是：在宫颈管外口近端的柱状上皮表面被覆有明显的浓染的醋白上皮。
近10年来，由于加深了对宫颈腺上皮癌前期病变自然病程的认识，对其临床处理方法
图片6：VaIN3、HPV16/18 型（+）。 图7：VIN3、HPV16/18 型（+）。
从根治性手术转变为更加保守的治疗，如宫颈锥切术，强调应提供足够大的宫颈锥切范围，
包括应切除全部转化区、锥高应＞2cm、病变切缘是否切净为其保守处理的关键。
三、对不同女性人群宫颈筛查结果阳性妇女的临床处理原则
子宫颈筛查所面对的人群绝大多数为健康妇女。即使宫颈筛查结果阳性，经转诊阴道
镜及其相关临床检查，最终会有相当数量者无病，或者最终与临床确诊不符。根据美国阴道
镜与子宫颈病理协会（the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology， ASCCP）
2006 年循证医学指南给出的证据，相同的宫颈细胞学筛查结果，在不同女性人群中检出
CIN2，3 的风险可以不同。因此，应划分出以下不同的女性人群，给予不同的临床处理。这
些女性人群包括普通人群和特殊人群，即：青春期（≤20 岁）、妊娠期、绝经期后与免疫功
能低下的妇女。
对青春期女性的细胞学异常（ASC-US 和LSIL）不主张行阴道镜检查，因为这会检出
相当多的低级别病变，并可能因不必要的治疗而导致伤害。
对年轻的妊娠妇女推迟阴道镜检查至产后6-8 周是合理的。
对绝经期后妇女的阴道镜检查，不满意的发生率至少达40%，缺乏经验的医生常常将正
常上皮错误地判断为癌症。因此应转诊给临床经验丰富的医生处理。
免疫抑制妇女包括：HIV 感染者、因患病或器官移植需长期服用免疫抑制剂或先天性免
疫功能低下者。该组妇女下生殖道HPV 感染易持续存在，宫颈细胞学异常与高级别CIN 的
发生率明显增加，患各种癌症的风险均有增加。鉴于对免疫抑制妇女进行宫颈筛查、确诊以
及处理相关并发症的复杂性，建议将她们转诊给有经验的专家及医院处理。应兼顾患者在多
重疾病的压力下所能承受的心理、生理的创伤及经济的重负。
对所有持宫颈细胞学结果为ASC-H、HSIL 和AGC 的妇女，均应转诊阴道镜检查。在
阴道镜检查与临床评估的过程中，要特别注意检查有无宫颈管内的病变，尤应注意高级别
CIN 合并AIS。对那些首次检查未发现宫颈病变者，要注意检查有无阴道壁和/或外阴/肛周
部位的癌前期病变。（完）
参考文献
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2 Mark A. Goldstein， Annekathathryn Googman， et al. Case 10-2009： A 23-Year-Old Woman with an
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7 Albert Singer， Monaghan J， et al. Lower Genital Tract Precancer. Colposcopy， Pathology and Treatment.
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8 郎景和主译. Joseph A. Jordan， Albert Singer（英）主编。子宫颈学，山东科技出版社，济南，2009
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9 回允中主译.Robboy SJ，Anderson MC， Russell P（美）主编。女性生殖道病理学，北京大学医学出
版社，北京，2005 年6 月。
10 回允中主译.Christopher P.Crum ，Kenneth R.Lee（美）主编。妇产科诊断病理学，北京大学医学出
版社，北京，2007 年8 月。
11 宋学红 宫颈筛查结果异常临床处理流程与诊治原则 现代妇产科进展，2009.18（2）。
12 刘军，宋学红等.女性肾移植患者合并下生殖道癌前期病变的临床分析 现代妇产科进展，2007.16
（7）（
