2014 全球哮喘防治倡议(GINA)最新更新

　　支气管哮喘(Bronchial Asthma，简称哮喘)的英文名称 asthma 起源于古希腊文 aazein，意指“急促的呼吸”。

　　两千多年前，希波克拉底第一次使用这个词来描述这种病况;两千多年后，支气管哮喘全球防治倡议(The Global Initiative for Asthma，GINA)委员会成立并发展，努力改善全球的哮喘诊治工作。

　　GINA 委员会自 1993 年成立以来，一直致力于在全球范围内推广哮喘的防治策略。GINA 指南在 1995
年首次出版后，不断进行修订和更新，整理并反映哮喘领域最新进展，保持指南的权威性，指导全球临床医师规范用药治疗哮喘。

　　2014 年 5 月，GINA 委员会根据近年多项研究数据再次对 GINA 指南进行了修订，相较于之前版本，2014 GINA指南在哮喘定义、诊断、评估和治疗等方面作出了较多更新，本文将针对这些方面的内容进行解读，以便各位查缺补漏，深入理解新版指南的变化。

　　新定义：哮喘者 异质性疾病也

　　2014 GINA 指南第一个重要更新在于对哮喘的定义：哮喘为一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征，包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。

　　既往指南中强调哮喘是“一种气道的慢性炎症性疾病”，2014 GINA 指南则强调哮喘是“一种异质性”。该定义基于共识达成，考虑的是哮喘的典型特征，同时与其他呼吸系统疾病相区别。

　　新诊断：重视可变性呼气气流受限的意义

　　与修订后的哮喘定义保持一致，哮喘诊断需要基于识别特征性呼吸道症状模式，如喘息、气短(呼吸困难)、胸闷或咳嗽，同时强调识别可变性呼气气流受限。

　　针对存在以下典型呼吸道症状的患者，临床医师需要增加哮喘诊断的可能性，而获得呼气肺功能的过度变化证据是诊断哮喘的必要组成部分：

　　(1)超过 1 个症状(喘息、气短、胸闷和咳嗽)，尤其在成人患者;

　　(2)夜间或早晨症状常常加重;

　　(3)症状表现和强度随时间变化;

　　(4)症状是由病毒感染(感冒)、锻炼、接触过敏原、天气变化、大笑或刺激物如汽车废气、烟雾或强烈气味触发。

　　2014 GINA 指南对哮喘初始诊断流程总结为以下几步：

　　图 1. 哮喘初始诊断流程

　　新治疗目标：症状控制与风险降低并重

　　2014 GINA
指南用单独一章详述了治疗前的哮喘评估应包括哮喘控制、治疗问题和并存疾病三个方面。尤其强调全面评估和描述哮喘控制情况，不仅仅关注哮喘症状控制，更应重视未来风险评估。

图 2. 2014 GINA 指南对成年人、青少年和 6-11 岁儿童哮喘控制的评估

　　可以看到，主要的变化除了将“当前临床控制”更名为“哮喘症状控制”，还在症状控制评估中去掉了肺功能评估，仅将肺功能作为未来风险的危险因素。

　　相应地，实现哮喘总体控制(Overall AsthmaControl，OAC)，即同时达到症状控制(之前称为当前临床控制)和减少未来风险，成为新的哮喘治疗目标。

　　同时，指南也详细罗列了导致哮喘预后不良的风险因素，充分体现了未来风险评估在哮喘治疗中的重要性。

　　新治疗方案：阶梯治疗方案的“三大更新”

　　在新治疗目标的大方向下，每个患者都要根据目前的哮喘控制水平以及哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案。2014 GINA
指南对阶梯治疗方案进行了“三大更新”：

　　1. 增加不同阶梯的首选控制药物推荐

　　基于临床研究中症状、哮喘发作和肺功能的平均数据进行评估，指南对不同阶梯的首选控制药物作出了不同的推荐方案。

　　图 3. 阶梯治疗首选控制药物推荐方案

　　2. LTRA 和茶碱不再作为哮喘一线推荐药物

　　相比 ICS 从各个通道全面阻断炎症反应，LTRA 仅阻断白三烯通路。茶碱的有效性及毒性有待评估及确认。

　　3. 提升 ICS 和 ICS/LABA 在哮喘治疗中的地位

　　2014 GINA 指南推荐，中重度哮喘患者首选 ICS/LABA 治疗方案。此项更新源自于近年来多项循证医学证据。

　　早在 1997 年，《新英格兰医学杂志》上的 FACET 研究结果 1 就显示，ICS 联用 LABA 与单用 ICS
相比，能使哮喘得到更好的控制;

　　2013 年一项真实世界研究 2 发现，在治疗天数覆盖比例上，ICS+LABA 组(0.45)较 ICS+LTRA
组(0.36)有更高的依从性;

　　而 2014 年最新 Cochrane 数据回顾性分析 3 结果表明，ICS+LABA 组较 ICS+LTRA 组显著降低 13％
的需系统激素治疗哮喘发作风险。

　　4. 针对中重度哮喘，增加推荐按需使用 ICS/ 福莫特罗

　　细心的读者会发现，在图 3 中的“缓解药”一栏，2014 GINA 指南向中重度哮喘患者增加了按需使用 ICS/ 福莫特罗的推荐。

　　福莫特罗是一种常见的 LABA 药物，可快速起效扩张支气管，与沙丁胺醇相似 4。一项 2013 年 Cochrane 数据回顾性分析
5，对单个吸入装置的布地奈德 / 福莫特罗维持缓解治疗和当前最佳临床实践(包括吸入激素维持)的疗效进行了评估。

　　结果显示，与常规最佳临床实践相比，单个吸入装置的布地奈德 / 福莫特罗维持缓解治疗组能显著降低 17％ 需口服激素治疗的哮喘急性发作风险;而与单用
ICS 相比，布地奈德 / 福莫特罗降低超过 40％ 需口服激素治疗的哮喘急性发作风险。

　　基于以上证据，2014 GINA 指南明确了 ICS/ 福莫特罗维持缓解治疗的优势：与固定剂量 ICS/LABA 或高剂量 ICS 维持治疗加上按需使用 SABA 相比，ICS/ 福莫特罗维持和缓解治疗方案在较低的 ICS 剂量下，可显著降低哮喘急性发作，同时提供相似水平的哮喘控制
6-10(证据水平 A)。

　　结语

　　伴随着对哮喘的重新定义、诊断明确化与评估全面化以及更新改进阶梯治疗方案，2014 GINA 指南将是哮喘诊治的新开始。GINA
委员会也将不断提高临床医师对哮喘的认识，引领我们走在哮喘诊治领域的最前沿。