坐骨神经痛的发生机制除了传统的机械压迫机理，目前对炎症因子介导的炎症反应导致疼痛的认识逐渐深入。在诸多炎症因子中，肿瘤坏死因子-a（TNF-a）是重要的始动因子。以芬兰Oulu大学医院为代表，应用TNF-a单克隆抗体（In?iximab英夫利西单抗）治疗坐骨神经痛并进行系列研究。我们也尝试治疗一例，报告如下：

　　患者女，７９岁，因左下肢放射痛一年，加重一周入院。入院查体：腰４、５棘突间压痛明显，左侧棘突旁深压痛，但未诱发左下肢放射痛，腰后伸试验阳性；左小腿外侧、足背皮肤痛觉减退，双下肢肌力正常，双下肢直腿抬高试验阳性；腰椎MR：腰３、４腰４、５腰５骶１椎间盘退变，黄韧带肥厚，以腰４、５间盘退变、突出明显。入院诊断：１、腰椎管狭窄症；２、腰４、５椎间盘突出症（左侧腰５神经根受压）。入院时下肢VAS评分8分，患者既往有高血压病，无糖尿病史。入院后予以静脉输入甲强龙160mg,七叶皂苷钠２0mg，同时予以针灸、理疗，口服泰勒宁（羟考酮＋对乙酰氨基酚）１片/晚，患者左下肢放射痛稍有减轻，VAS６分，但三天后疼痛如前；予以C型臂引导下左侧腰５神经根封闭治疗，注入倍它米松２ml+2％利多卡因２ml，患者７２小时后感觉疼痛减轻，但仅好转一周后，疼痛如前；再次予以甲强龙160mg,七叶皂苷钠２0mg静点５天，疼痛稍有缓解，但疗效不如第一次激素治疗；决定手术减压，但麻醉后血压达２６0/150mmH2O,心率１６0次/分，停手术；患者疼痛依旧，询问患者无结核病史并结核菌素试验阴性后，与患者及家属介绍TNF-a单克隆抗体（In?iximab英夫利西单抗）国外应用经验后，决定应用此药进行尝试治疗，按3.35mg/kg静脉注射In?iximab英夫利西单抗（商品名：类克，瑞士，Remicade，与国外应用药物为同一厂家），共２00mg,２小时内缓慢静点完毕，患者输入期间无不适反映，但治疗后，仅疼痛稍缓解一天，以后疼痛依旧，观察一周，未见明显坐骨神经痛缓解。经卧床休息，理疗等综合治疗，一个月后疼痛明显缓解。3个月随访时，疼痛明显好转。

　　讨论：

　　腰椎间盘突出导致的坐骨神经痛除了物理压迫机制外，炎症因子介导的炎症反应机制同样起到非常重要的作用【1、2】。其中肿瘤坏死因子-a（Tumor Necrosis Factor-a，TNF-a）是非常重要的一种介导巨嗜细胞产生炎症反应的前期介导因子【3、4】，它可以导致神经根水肿、微血栓形成、血流减慢、脱髓鞘等病理变化。神经根局部应用TNF-a可复制髓核突出导致的坐骨神经痛，而其他炎症因子，例如白介素-1、干扰素却不能。

　　目前，针对性降低TNF-a作用的药物是TNF-a受体拮抗剂（依那希普，Etanercept）和TNF-a选择性抗体（英夫利西单抗，In?iximab）。这两种药物均已上市，在治疗TNF-a介导的疾病（例如克隆氏病及类风湿性关节炎）中取得很好的疗效。关于TNF-a受体拮抗剂和TNF-a选择性抗体均有动物试验研究证实其明显减轻髓核导致的异物炎症反应，从而减轻试验大鼠的痛阈[4、5]。

　　芬兰Oulu大学医院应用TNF-a单克隆抗体（In?iximab英夫利西单抗）治疗坐骨神经痛，并进行了系列研究。2003年Karppinen等【6】在SPINE杂志上发表应用In?iximab（英夫利西单抗）治疗严重坐骨神经痛10例，用药后１小时患者腰腿痛减轻>50％，２周时60％患者无疼痛，用药后３个月有９0％患者无疼痛；而对照组疗效不佳。2006年Autio【7】应用In?iximab 5mg/kg治疗11例腰椎间盘突出症患者，另外10例腰椎间盘突出症作为空白对照，随访6个月，发现两组患者椎间盘突出体积都有明显减小，但两组对比无差异。结论是In?iximab单抗并不能加速突出间盘的吸收。Korhonen【8】也在同一期SPINE杂志上发表In?iximab单抗治疗腰椎间盘突出症一年随机对照研究结果，治疗组21例应用In?iximab 5mg/kg，19例为空白对照组，一年随访，治疗组67％疼痛消失，对照组为63％，两组无差异。但治疗组在短期疗效上优于对照组。

　　Oulu大学医院的系列研究使应用药物快速、有效地缓解坐骨神经痛的前景似乎又变得暗淡起来了。我们的这一例应用In?iximab单抗患者也未收到明显的治疗效果，可见试验研究与临床疗效之间还有很多未知需要了解。我们设想腰椎间盘突出是机体局部病变，如果神经根周围注射是否效果更好、更经济。

　　在美国目前有一百多种生物制剂正在临床前期试验阶段，会有更多生物制剂应用到临床，使得目前很多难治性疾病得到有效治疗。但是道路是永远是曲折的，我们仍然会继续关注、研究坐骨神经痛的生物制剂治疗。