高龄心血管外科患者的特点
　　我国65岁以上人口接近1.2亿，约占总人口的9％，呈现快速的社会老龄化。心血管疾病的发病率随平均寿命的延长而增加，已成为老年人的首要死亡原因。近年来，随着麻醉、体外循环、心肌保护、围术期管理和外科技术的不断提高，心血管手术中高龄患者的比例日益增加，70岁以上甚至80岁以上高龄患者心血管手术的文献报道越来越多，但心血管外科手术的高龄患者有一定的特殊性。
　　常同时患有多种心血管疾病：常见的心血管外科疾病往往具有相似的诱发因素和病理机制，如长期高血压、糖尿病和血脂异常引起的全身动脉粥样硬化，易于同时导致多种心血管疾病，如冠心病、退行性瓣膜病、主动脉瘤，并常伴有心律失常、外周动脉狭窄或脑血管疾病。
　　术前胸片应注意有无升主动脉钙化、钙化的部位和范围，必要时行胸部CT检查；除常规的超声心动图外，超声应关注有无颈动脉斑块或狭窄，狭窄的部位、程度与范围，如曾有短暂脑缺血病史或超声发现颈动脉狭窄50％以上，行颈动脉CTA进一步明确病变情况。瓣膜病常规做冠状动脉造影排除冠心病；冠心病应注意有无瓣膜钙化、狭窄或关闭不全及其程度；主动脉弓部病变拟行解剖外头臂血运重建的杂交手术时，术前需通过头颈动脉CTA或造影明确颈动脉、椎动脉、基底动脉和willis环情况。
　　症状和体征不典型，易于误诊或漏诊：高龄患者病程长，反应较为迟钝，对所患疾病具有一定的耐受性和适应能力，因此疾病与临床表现之间常缺乏明显关系，有时病情较重，症状较轻；有时病情较轻，表现较重。如高龄患者急性冠状动脉综合症，疼痛部位不典型，易误诊为胃痛；或以心衰、休克、昏厥等表现就诊，进行心电图或心肌酶检查时才发现为急性心肌梗死。
　　常合并多种其它器官或系统疾病：如肾功能不全、慢性阻塞性肺病、糖尿病、陈旧性脑梗塞、前列腺增生等，增加了围术期管理的难度。特别是肾功能不全、陈旧性脑梗塞和慢性阻塞性肺病是体外循环特别是深低温停循环手术的高危险因素，应做细致的风险评估与分层，就疗效、医疗费用和可能发生的并发症与家属进行充分沟通。
　　全身脏器储备功能降低，病情变化快：易于发生发生意识障碍、水电解质紊乱、感染、切口愈合不良和多器官功能衰竭，术前应尽可能优化全身重要脏器功能、减少急诊手术，综合应用微创技术，术中术后保持血流动力学稳定，维持良好的组织灌注，彻底止血，避免二次开胸。
　　 高龄患者心血管外科手术的现状：
　　 手术年龄：随着平均寿命的延长、人们对生活质量的重视和新材料新技术的应用，70岁以上高龄患者心血管手术日益增多，目前已成为国内许多单位的常规手术，欧美国家成人心血管外科患者的平均年龄已经接近70岁，80岁以上甚至90岁以上患者手术的报道越来越多。目前有关高龄是否为心血管手术的独立危险因素尚存一定争议，一般认为高龄不是手术的禁忌症，要结合患者的全身情况、重要脏器功能、疾病种类和手术方式等进行全面的风险评估。
　　手术种类：高龄心血管手术中大多数是冠状动脉旁路移植术（Coronary artery bypass grafting, CABG），其次是人造瓣膜置换或瓣膜修复成形术，单纯CABG、单纯主动脉瓣置换（Aortic valve replacement, AVR）或AVR同期CABG临床效果良好；相比而言，二尖瓣手术、联合瓣膜病手术或二尖瓣手术同期CABG效果较差，因此高龄患者冠心病和/或主动脉瓣的手术适应症可以相对宽一些，而二尖瓣手术的适应症应严格把握。
　　深低温、停循环、长时间体外循环和阻断主动脉是主动脉外科的基本技术，但这些技术环节均显著增加高龄患者的手术风险；因此，传统上一般把升主动脉和弓部动脉瘤与夹层视为高龄患者的手术禁忌症。但近年来已有不少外科治疗高龄升弓部主动脉病变取得良好效果的报道。
　　目前，心脏移植和心室辅助装置植入术仍然是高龄患者的禁忌症。高龄患者心室辅助装置植入的主要问题是全身性炎症反应、血栓栓塞与出血。心脏移植需要应用免疫抑制剂，在高龄患者易于诱发感染和其它严重并发症。此外，供体的严重缺乏和高昂的医疗费用，也是对高龄心脏移植和心室辅助装置植入持更加谨慎态度的原因之一。
　　 手术方法与技术：胸部正中切口、完全劈开胸骨、升主动脉和腔静脉插管建立体外循环、血液稀释、阻断升主动脉和低温心脏停跳是高龄心血管手术的传统方法，具有显露好、操作方便准确的优势，但其缺点是疼痛重，创伤大，易导致高龄患者全身炎症反应、胸部切口和神经系统并发症，术后恢复慢、住院时间长。鉴于此，二十世纪90年代以来，常温非体外循环心脏不停跳、胸部小切口、全胸腔镜或机器人手术等微创技术，以及内科介入和外科手术结合的杂交技术在高龄，特别是在高危患者的应用日益受到重视。
　　非体外循环技术主要用于冠状动脉搭桥，由于避免了主动脉插管、低温、血液稀释、体外循环和心肺的缺血再灌注，有助于减少高危高龄患者术后脑卒中和肺肾并发症，但非体外循环冠状动脉搭桥吻合口的远期通畅率不如常规手术，技术要求高，需注意病例选择，靶血管条件差、心脏明显增大而左室射血分数低、严重心律失常和血流动力学不稳定者应慎用。
　　胸部小切口、全胸腔镜或机器人技术在老年心血管外科主要用于二尖瓣手术、内乳动脉采集和前降支动脉血运重建等操作相对简单的手术，其优势是美学效果好、切口小，浅表或深部切口愈合不良与感染并发症少，无胸骨裂开的风险；病人可以早期下床活动，有益于高龄患者术后恢复。但技术难度大，不适于肥胖、肺功能差、有胸部手术史或胸膜粘连的患者，并且需要特殊设备，医疗费用高，推广应用受到一定限制。
　　杂交技术是近年发展起来的新技术，在老年心血管外科主要用于复杂冠状动脉病变和弓部主动脉瘤或夹层，不适合单纯介入治疗，而单纯外科治疗又风险比较大的高危患者，它结合了外科手术与内科介入治疗的优势,减少了完全再血管化的侵入性、创伤和并发症。但杂交手术往往需要特殊的手术室和设备，还存在医疗费用高、外科操作与内科导管介入之间的协调问题,冠状动脉血运重建后抗血小板治疗的方法尚存争议,远期疗效也有待于随机设计的大组病例进一步随访观察。
　　主动脉瓣狭窄是高龄患者最常见的瓣膜疾病，经典治疗方法是主动脉瓣置换术，对于有严重合并症不适合外科手术的高危患者，近年来采取经导管主动脉瓣置换取得了良好的效果。经导管主动脉瓣置换术，首选经股动脉途径，如果经股动脉有禁忌症或失败可以经心尖置换。
　　鉴于高龄患者二尖瓣手术的风险较高，远期效果较差，经冠状静脉窦二尖瓣环成形、经皮二尖瓣瓣叶修复等导管介入技术已进入临床试验。
　　高龄患者心血管手术早期的主要并发症：70岁以上高龄患者与70岁以下患者相比，心血管手术并发症的主要差别在于脑卒中的发生率。年龄是与脑卒中相关的高危因素，70岁以上者脑卒中发生率约为5％，而60岁以下者的发生率仅为3％左右，其原因可能是随年龄增加，升主动脉粥样硬化和钙化逐渐加重。体外循环主动脉插管和放置主动脉阻断钳是引起主动脉损伤和斑块脱落从而造成脑栓塞的主要原因，因此目前主张高龄患者主动脉插管前常规进行升主动脉探查或超声扫描，以避开严重硬化和钙化部位，也可以考虑股动脉插管建立体外循环。对于冠状动脉搭桥的高龄患者，使用非体外循环技术、双侧内乳动脉、复合血管桥和血管桥近端吻合辅助装置可以减少神经系统并发症。
　　高龄心血管手术后的远期生存率与生活质量
　　高龄患者心血管外科手术的远期生存率满意，70-79岁者术后的5年生存率大约70％，80岁以上者的5年生存率在60％左右；手术10年后，80岁以上者的生存率急剧降低，不到15％，与目前人类的自然寿命是一致的。
　　与术前相比生存患者术后的症状一般都显著减轻，心功能提高，绝大多数心理状态也明显改善，抑郁抑和焦虑率减少。
　　高龄心血管手术后死亡的预测因素：
　　高龄患者如果没有合并症等高危因素，进行心血管外科手术是安全可行的，临床效果良好。因此识别增加手术死亡和并发症的危险因素显得非常重要。大量的研究表明肾功能不全、慢性阻塞性肺病、瓣膜外科、脑血管疾病、低左室射血分数、二次开胸止血及全身情况差是死亡率增加的主要危险因素。