硬化剂治疗是将液体或泡沫硬化剂注入异常扩张或影响美观的静脉内，通过硬化剂与血管内皮发生反应致血管内皮损伤，使得目标血管闭合硬化，最后被周围组织吸收。硬化剂治疗是一种微创的治疗方法，对于下肢慢性静脉疾病，目前硬化剂治疗主要可以用于毛细血管扩张、网状静脉扩张、静脉曲张以及部分静脉畸形。不论是从美观的目的还是从治疗的目的来说，硬化剂治疗都是一个经历了长时间考验的安全的治疗手段。通过选择合适的患者，硬化剂治疗一定能够给患者带来满意的效果。

　　目前主要的硬化剂有两种，其中用的最多是聚多卡醇，另一种是十四烷基硫酸钠。它们的分子结构都具有长链脂肪酸的形式并且具有双亲性，因此能形成双层膜结构的微粒。这些微粒与内皮细胞的细胞膜作用使得细胞膜上的蛋白质发生变性，破坏内皮细胞，从而引起血管纤维化。这些硬化剂既能够以液体的形式注射，又由于其分子特性，也能够被制成泡沫形式使用。根据治疗目标血管的直径，应恰当的使用液体或泡沫硬化剂。一般来说，毛细血管扩张推荐使用液体硬化剂注射治疗，而对于网状静脉扩张、大隐静脉曲张、小隐静脉曲张及部分静脉畸形，应用泡沫硬化剂治疗的效果要好于液体硬化剂。

　　适应症及禁忌症

　　硬化剂治疗的主要目的是改善患者症状或者消除影响美观的曲张静脉，其主要适应症包括毛细血管扩张、网状静脉扩张、大隐静脉曲张、小隐静脉曲张、穿通静脉功能不全的静脉曲张、治疗后残余或复发的静脉曲张、静脉性溃疡及静脉畸形。

　　硬化剂治疗的绝对禁忌症包括：对硬化剂过敏；严重的系统性疾病，患者不能耐受硬化剂治疗；急性浅表静脉血栓或深静脉血栓；治疗区域的局部感染；严重的全身感染；患者需要制动或长期卧床；严重的动脉闭塞性疾病；对于泡沫硬化剂治疗的患者，有症状的卵圆孔未闭也是一个禁忌症。虽然有症状的卵圆孔未闭是禁忌症，但是并不建议所有注射泡沫硬化剂的患者都做心脏超声来排除卵圆孔未闭。相对禁忌症包括：怀孕；下肢水肿；糖尿病患者血糖控制不佳；糖尿病晚期并发症；中度的动脉闭塞性疾病；患者一般状况差；支气管哮喘；明显的过敏体质。此外，对于需要硬化剂治疗的患者，还需要考虑患者是否存在高凝状态、凝血障碍以及深静脉血栓病史，这些虽然不是禁忌症，但也需要治疗者权衡利弊。

　　临床效果

　　硬化剂治疗毛细血管扩张和网状静脉扩张方面的效果比较满意，术后复发并不常见，大部分复发病例是由于治疗不充分。在治疗静脉曲张方面泡沫硬化剂治疗能够显著缓解患者症状，提高患者生活质量。但是从已有的随机对照研究结果可以看到，泡沫硬化剂治疗在术后静脉曲张复发率方面要略高于传统手术的患者。术后复发的主要原因是治疗静脉的再通。Chapman等人的一项前瞻性研究显示，泡沫硬化剂治疗后1年的静脉再通率为27％，5年的再通率高达64％，有16、5％的患者在术后2年内可能需要再次接受泡沫硬化剂的治疗。对于静脉曲张所致的溃疡，泡沫硬化剂治疗的疗效也比较满意，文献报道的溃疡愈合率在79％-96％。

　　硬化剂治疗相对于手术治疗的优势在于创伤小，术后恢复快，患者疼痛较轻。此外硬化剂治疗相对于其他的静脉曲张微创治疗方法，如激光、射频等，其费用相对较低。

　　并发症

　　硬化剂治疗下肢静脉疾病的安全性虽然已经得到了大量研究的证实，但是其相关并发症仍不能忽视，有些并发症会影响患肢的美观，如局部毛细血管扩张、色素沉着等，有些并发症会影响患者的生活质量，甚至危及生命，如皮肤坏死、卒中、深静脉血栓等。接下来我们将讨论硬化剂治疗的相关并发症以及相关预防治疗方法。

　　1、局部毛细血管扩张发生的原因可能是由于硬化剂治疗引起流出血管阻塞、内皮破坏以及周围组织激素环境改变等情况，导致局部小血管增生。注射硬化剂治疗毛细血管扩张及网状静脉扩张时要仔细检查，充分处理可能导致毛细血管扩张或网状静脉扩张的静脉反流。其他的预防措施包括：1）根据不同的血管直径选用合适的硬化剂浓度，尽量减少使用的硬化剂浓度。2）减少每个点的注射量。3）治疗后适当的压迫。对于可能存在反流的局部毛细血管扩张，可以再次应用硬化剂处理这些静脉反流。

　　2、由于所用硬化剂种类和浓度的不同，文献报道的色素沉着发生率并不相同，范围为6％-80％。发生色素沉着的原因可能是血清铁红素沉积和炎症后色素沉着。硬化剂治疗导致的色素沉着往往具有自愈性，绝大部分在1年后能消失，如果无法自愈，也可使用激光治疗。

　　3、皮肤坏死发生情况非常罕见。发生皮肤坏死的主要原因是硬化剂误注入小动脉，引起动脉持续痉挛，远端组织缺血引起皮肤坏死。此外局部动脉栓塞致远端组织缺血，还可能会出现筋膜室综合征、组织坏死、神经损伤等并发症。一般来说直径＜4mm的皮肤坏死，只要勤换药就可以愈合，但有可能会留小疤痕，极少的情况需要切除坏死灶并重新缝合。为了减少误注射小动脉的风险，在治疗时应仔细观察注射血管，区分动脉还是静脉。其他治疗措施包括局部浸润注射1％利多卡因、冷敷、全身肝素化、静脉应用右旋糖酐、口服血管扩张剂、溶栓治疗等。此外在软组织较少的骨性部位，如踝部，术后压迫治疗时要避免压力过大，防止局部皮肤坏死。

　　4、浅表静脉血栓发生率不高，有文献报道浅表静脉血栓的发生率为4、4％，在临床上硬化剂治疗后的静脉硬化与浅表静脉血栓及血栓性静脉炎常常不容易分辨，而且浅表静脉血栓的诊断往往依赖于血栓性静脉炎的相关症状，如有压痛的硬性红斑，因此没有症状的浅表静脉血栓可能会漏诊。浅表静脉血栓往往能自愈，治疗措施包括弹力袜持续压迫，抬高患肢及使用非甾体类抗炎药。抗凝治疗不是常规的治疗手段。

　　5、泡沫硬化剂治疗后的深静脉血栓发生率在各文献报道中都有所不同，可能是由于部分无症状的深静脉血栓患者未能及时发现。法国的一项注册研究共纳入了12173名病例，只有1人出现近端深静脉的血栓，5人出现小腿处的深静脉血栓。英国一项纳入11537例病例的研究显示，深静脉血栓的发生率只有0、5％。而Myer等人的研究中，深静脉血栓的发生率却高达3、2％，但是这些患者都没有相应的症状。因此在临床上泡沫硬化剂治疗后部分深静脉血栓患者可能存在漏诊的风险，但这是否会对患者预后产生影响，还需要进一步的研究。高凝状态、注射剂量过大以及同期手术治疗都会增加深静脉发生的风险。硬化剂治疗后应用压力梯度袜并且鼓励患者早期活动可以降低深静脉血栓的发生风险。

　　6、硬化剂过敏的发生率并不高，有文献报道发生率仅为0、6％。在选择患者时应警惕那些过敏体质的患者，在注射硬化剂时一旦出现过敏表现，应该立即停止注射并采取相应的支持治疗。

　　7、神经系统并发症包括视觉障碍、偏头痛、短暂脑缺血发作及卒中。其中泡沫硬化剂治疗后视觉障碍的发生率为1、4％。目前认为发生视觉障碍的原因主要有两个方面，一个是患者存在右向左的分流，尤其是卵圆孔未闭，这样泡沫硬化剂中的部分气体成为可以通过这些分流通路进入体循环，尤其是进入颈动脉系统就可能会引起相应症状；另一个硬化剂与血管反应引起5-羟色胺和内皮素-1的升高，导致部分血管收缩而引起偏头痛及视觉障碍。短暂脑缺血发作和卒中的发生率都非常低，文献报道的卒中发生率只有0、01％。短暂脑缺血发作和卒中的发生主要与右向左分流通路有关，注射硬化剂引起的气体或者血栓栓子通过分流通入进入颅内动脉系统，从而引起相应症状。因此在注射硬化剂时应该严重控制用量，注射过程中抬高患者下肢，注射结束后让患者先静躺5-10分钟并且避免做Valsalva动作。

　　总体来说硬化剂治疗相关的下肢静脉疾病是安全有效的，也能符合部分患者对微创、美观等方面的要求。只要我们能够严格把握适应症及禁忌症，按照标准的操作流程来进行治疗并采取一定的预防措施，应该能够避免大部分并发症的发生。