慢性肾衰竭的中西医治疗
　　慢性肾衰竭（CRF）是指各种原发和继发性慢性肾脏病导致肾小球滤过率下降及其与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合症，简称慢性肾衰，是慢性肾脏病的中后期阶段。目前已成为继心脑血管疾病、肿瘤和糖尿病后严重危害人类健康的一大公害。中国目前尚无全国范围的终末期肾病发病率的流行病学资料，依据对南京地区20万人群的一项流行病学调查显示。终末期肾病的发病率约为568人／100万，好发年龄为50～60岁。2007年北京宣武区的一项流行病学调查显示，18岁以上的人群中，慢性肾脏病患病率为13．9％，肾功能异常率为8．7％。可见其已成为影响中国国民健康的主要疾病。在我国原发性肾小球肾炎是导致终末期肾病的第一位原因，在西方发达国家，终末期肾脏病以继发性肾脏病为多见,糖尿病肾病已成为导致终末期肾病的第一位原因。而目前我国糖尿病等代谢疾病导致的终末期肾病有逐年增加的趋势。
　　中医一般认为属中医古代文献中 的“关格”、“虚劳”等病证范围。多数学者认为本病病机为脾肾衰败，正虚邪实，寒热错杂之证。脾肾衰败，湿浊潴留是本病病机的关键。由于脾肾衰败，二便失司，气化功能严重障碍，浊阴难以从下窍而出，潴留体内，浊阴不降，或上犯脾胃，或蒙蔽心窍，或惹动肝风，或入营动血，或水气上逆凌心犯肺，从而显示种种危重病象，最后阳衰阴竭，阴阳不相维系而阴阳离诀，常为本病之结局。肾络瘀阻是慢性肾衰过程中又一重要环节。感染常是诱发病情恶化的重要因素。临床多见外感风热、风寒、湿邪、热毒等，亦是邪实的重要因素。
　　诊断标准：
　　（1）慢性肾脏病超过3个月。
　　（2）肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/min/1.73m2     持续至少3 个月（老年人低于50 ml/min）
　　（3）肾小球滤过率下降过程中出现与肾衰竭相关的代谢紊乱和临床症状。
　　以上3条，第一条是诊断的主要依据，根据第二条诊断宜谨慎或从严掌握。如第三条同时具备，则诊断依据更为充分。对病人详细询问病史、认真体检和必要的实验室检查，提高对慢性肾衰竭的警惕性，以免误诊。
　　鉴别诊断
　　1、与与肾前性氮质血症的鉴别: 在有效血容量补足24-72 小时后肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复，而CRF 则肾功能难以恢复。
　　2、与急性肾衰的鉴别: 往往根据患者的病史即可作出鉴别。在患者病史欠详时，可借助于影像学检查（如B 超，CT 等）或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，则支持CRF 的诊断。
　　3、伴发急性肾衰: 如果慢性肾衰较轻, 而急性肾衰相对突出, 且其病程发展符合急性肾衰演变过程，则可称为“慢性肾衰合并急性肾衰”, 其处理原则基本上与急性肾衰相同。如慢性肾衰本身已相对较重，或其病程加重过程未能反映急性肾衰演变特点，则称之为“慢性肾衰急性加重”。
　　中医治疗
　　基本病机是脾肾衰败、正虚邪实、寒热错杂、升降失常。脾肾衰败，水湿潴留是本病病机的关键。故调补脾肾，扶正祛浊是本病的治疗大法。
　　1、脾肾气虚，血瘀湿浊证:面色无华晦暗，少气乏力，纳差腹胀，大便偏稀，口淡不渴或渴不欲饮，腰膝酸痛，手足不温，夜尿频多，舌质淡暗有齿痕或有瘀点瘀斑，脉象沉涩。益肾缓衰方加减。药用生黄芪15g，炒白术10g，当归15g，赤芍15g，白芍15g，川芎15g，益母草12g，太子参15g，藿梗15g，苏梗15g，焦大黄9g，等。若面色无华，少气乏力，纳差腹胀，口中秽臭，口粘口苦，胸脘痞闷，腹胀纳呆，或有发热烦燥，舌苔黄腻，脉滑而数。
　　2、脾肾气虚，湿热中阻证，治以益气健脾，清热化湿，和胃止呕。方以小柴胡汤加减治疗，药用太子参15g，柴胡10g，黄芩15g，姜半夏9g，陈皮9g，，焦大黄9g等。
　　3、肝肾阴虚，湿浊内蕴证: 面色萎黄，口苦不喜饮或喜冷饮，目睛干涩，大便干结，腰膝酸痛，头晕耳鸣，手足心热，舌淡红形瘦，无苔或苔薄黄，脉细或弦细。杞菊地黄丸合二至丸加味。药用枸杞15 g、菊花10 g、生熟地各12 g、山萸肉12 g、丹皮10 g、泽泻10 g、贞子10 g、旱莲草10 g、山药10 g、何首乌12 g、寄生12 g。热象明显者，加龙胆草6g、山栀子10清肝泻火；遗精盗汗者，加煅龙骨、煅牡蛎各30 g以潜阳固涩。肝阳上亢为主者，可用天麻钩藤汤或镇肝熄风汤化裁。
　　4、脾肾气阴两虚，瘀浊交阻证:面色晦暗少华，气短乏力，腰膝酸软，口干咽干，大便不实或干，尿少色黄，夜尿清长，舌质淡暗紫有齿痕，苔白腻，脉象沉细。参芪地黄汤加减。药用人参10g，黄芪15g，熟地15g，山萸肉12g，茯苓15g，泽泻12g，山药15g，枸杞子15g，当归15g，丹参20g，焦大黄9g。
　　西医治疗
　　延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策：
　　（1）坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。能否坚持长期合理治疗，是影响这些疾病是否发展为慢性肾衰及慢性肾衰进展速度的十分重要因素。
　　（2）避免或消除CRF急剧恶化的危险因素：肾脏基础疾病的复发或急性加重、严重高血压未能控制、急性血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、重症感染、组织创伤、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）、肾毒性药物的使用不当等。
　　（3） 阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。对患者血压、血糖、尿蛋白定量、GFR下降幅度等指标，都应当控制在“理想范围”（表1、2）。
　　（4） 饮食治疗:应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/KA)，可能具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。多数研究结果支持饮食治疗对延缓CRF 进展有效, 但其效果在不同病因、不同阶段的CRF病人中有所差别。
　　（5） 其它：积极纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、应用他汀类降脂药、戒烟等，很可能对肾功能有一定保护作用，正在进一步研究中。
　　表1 正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断标准
　　项 目
　　正常值
　　微量白蛋白尿
　　临床蛋白尿或白蛋白尿
　　尿蛋白半定量
　　＜30 mg/dl
　　＞30 mg/dl
　　尿蛋白/尿肌酐比率（Up/Ucr）
　　＜200 mg/g
　　＞200 mg/g
　　24小时尿蛋白定量
　　＜300 mg
　　＞300 mg
　　24小时尿白蛋白定量
　　＜30 mg
　　30～300 mg
　　＞300 mg
　　尿白蛋白排泄率（UAE）
　　＜20μg/min
　　20～200 μg/min
　　＞200 μg/min
　　表2 CKD患者血压、尿蛋白、血糖、HbA1C、GFR变化的目标值
　　项 目
　　目    标
　　血压（mmHg）
　　CKD第1～4期（GFR≥15ml/min）
　　＜130/80
　　CKD第5期（GFR＜15ml/min）
　　＜140/90
　　尿蛋白定量
　　＜0.3 g/24hr或正常
　　血糖（糖尿病患者）
　　空腹90～130 mg/dl（5.0-7.2 mmol/L）
　　睡前110-150 mg/dl（6.1-8.3mmol/L）
　　HbA1C（糖尿病患者）
　　＜6.5％-7.0％
　　GFR下降速度
　　＜ 4 ml/min/year或＜0.3 ml/min/mon
　　（6）透析治疗
　　当CKD 患者进展至GFR＜10～15ml/min（或相对应的血肌酐水平）并有明显尿毒症临床表现时，应积极进行透析治疗的准备，包括患者教育、透析方式的选择等，使患者及家属有较好的心理准备，并初步了解相关知识。
　　对非糖尿病肾病患者，当GFR为8～10ml/min时进行透析较为合适；对晚期糖尿病肾病，根据病情需要，透析治疗可适当提前（一般GFR为10～15ml/min，或相对应的血肌酐水平）。同时，对出现重度高钾血症（血钾＞7mmol/L）、急性左心衰竭、尿毒症脑病等严重并发症，应及时给予透析治疗（包括紧急建立透析通路）。血液透析和腹膜透析的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用中，可根据患者具体情况进行选择。
　　中西医结合治疗
　　一般采用维护肾功能，降尿素氮，延缓慢性肾衰自身进展速度以中医药为主，以西医的饮食疗法、利尿降压、维护水电解质酸碱平衡、祛除可逆因素等手段为辅的中西医结合疗法模式较多 。
　　在慢性肾衰稳定阶段，以中医辨证论治与辨病论治相结合治疗，增强病人肾脏功能或其他脏腑的代偿能力，以延缓慢性肾衰进展。对于原发病及增恶因子如感染、高血压、心衰、脱水及低血容量、水电解质酸碱失衡等，以西医治疗效果较好，待病情稳定后，再以中医治本为主，这种分阶段中西医有机地结合治疗效果较好。
　　中药灌肠疗法
　　适应证：Scr<10mg为宜，对于厌食、恶心呕吐、腹痛腹泻频繁，不能纳药者尤佳。身体极度衰竭、阳气衰败病人，大黄用量不可过大，否则大下之后加重病情，有的病情骤然恶化。腹泻频繁病人不可使用。终末期尿毒症效果较差，一般不选本法治疗，但BUN、Scr过高和过低、终末期肾衰皆非灌肠疗法的禁忌证。有痔疮、肛门疾患不宜灌肠，有严重贫血、高血压、出血，或大便溏薄甚或腹泻每日3次以上者，应慎用此法。
　　复方中药灌肠：用大黄、公英、牡蛎灌肠。
　　辨证灌肠：常分为虚寒、湿热 等型，亦有分为阳虚型、气血虚型、湿热型者。
　　中成药和院内制剂
　　丹参注射液：功能活血化瘀。用于慢性肾衰有血瘀证者。静滴每次16～20ml加入5％～10％葡萄糖注射液250～500 ml，每日1次，2周为1疗程。
　　百令胶囊、金水宝胶囊：用于慢性肾衰。每次6粒，每日3次.
　　益气降浊胶囊(原:清肾胶囊)  :2.0~2.5克    3/日
　　疗效判定标淮
　　(一)  中华中医药学会肾病分会疗效评定标准（2006年）
　　1、症状评级标准  根据Stanghellini 标准按症状轻重分为四级。0 分: 无症状; 1 分: 偶有症状但不明显, 不影响日常工作生活; 2 分: 症状较为常见, 轻度影响日常工作生活; 3 分: 症状严重, 频繁出现, 且影响工作及生活。
　　2、中医证候疗效评定标准
　　证候疗效率=( 治疗前总积分- 治疗后总积分) /治疗前总积分×100％
　　临床控制: 治疗后证候疗效率≥90％; 显效: 治疗后证候疗效率≥70％, <90％; 有效: 治疗后证候疗效率≥30％, <70％; 无效: 治疗后证候疗效率<30％。
　　3、临床实验室疗效评定标准   参照《中药新药临床研究指导原则》。显效: 临床症状积分减少≥60％, 内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥30％, 血肌酐降低≥30％; 有效: 临床症状积分减少≥30％, 内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥15％, 血肌酐降低≥15％; 稳定: 临床症状有所改善, 积分减少<30％, 内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低, 或增加<15％, 血肌酐无增加, 或降低<15％; 无效: 临床症状无改善或加重, 内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低, 血肌酐增加。
　　以上均第一项必备, 第二三项具备一项, 即可判定。
　　4、远期疗效评定标准( 6 个月以上)
　　（1） 中医证候疗效评定标准( 同上)
　　（2） 临床实验室疗效评定标准以逐月血肌酐( SCr)倒数判定, 通过血肌酐倒数( 1/SCr) 和时间的回归系数分析( 统计斜率b 值) 及回归直线分析( 回归斜率b 值) ,可观察肾功损害的发展趋势。
　　( 1) 统计斜率b 值: 如为负值, 表明不能制止病情发展, 总体肾功能趋向恶化。反之则好转。
　　( 2) 回归斜率b 值: 如为负值, 回归直线下降, 表明肾功能有恶化。反之则好转。
　　( 3) 按肾功能衰竭的自然病程, 应是不断恶化, 故肾功能稳定( b 值为0) , 可归入有效类。
　　（二）  国际上多以主要临床终点事件作为远期临床疗效评判标准。如
　　① Scr倍增:Sc:增加至治疗前基线1倍以上；
　　②  ESRD:  Scr达到707 mmol / L以上；
　　③  联合终点:Sc:倍增、ESRD