谈谈口服避孕药非避孕外的治疗作用

　　Gregory Pincus是研究口服避孕药的先驱，是真正的“避孕药之父”。20世纪50年代末，他在Puerto Rico做了一项研究，由于他知道他的实验不能有妊娠的风险，他采用的避孕药中的雌、孕激素剂量很高。1960年，第一粒口服避孕药丸- Enovid，被介绍到美国，1961年到欧洲。他的第一粒高剂量的甾体激素 (含150 μg雌激素——炔雌醇)药丸有很高的避孕效果，但当时他的研究对副反应认识不足。

　　避孕药的发展历史分两个主要趋势，一方面是雌激素剂量降低，另一方面开发选择性更高的孕激素制剂以使孕激素剂量降低 ，同时保持其高效性，良好的周期调控，而副反应发生率低。为了降低副反应，口服避孕药中雌激素-炔雌醇的剂量从最初的每片150 μg逐渐减至 20-35 μg，称为低剂量避孕药，最新的甚至只有 15 μg。降低雌激素剂量的原因如下：雌激素剂量与血栓发生有关;雌激素剂量与凝血机制的改变程度相关；许多不严重但却给使用者带来不方便的副反应，如恶心、乳房胀痛、呕吐，主要由雌激素引起。雌激素剂量减少的同时，孕激素的剂量也在减少，高效孕激素的产生使之成为可能。研究发现孕激素剂量与动脉疾病发生率相关，即使是低剂量，这些老一代的孕激素仍对胆固醇LDL、HDL的平衡产生不良影响。以上原因导致更多的研究去开发新的孕激素，从而改善OC对脂代谢的影响。已证实孕激素的雄激素作用越强，对脂代谢的不良影响越大。新一代的口服避孕药优思明中的孕激素屈螺酮有独特的抗盐皮质激素和抗雄激素作用，既能控制体重，同时对心脂、血压有积极的作用。

　　口服避孕药问世60年以来，研究人员对它进行了大量的研究。这些研究证明口服避孕药具有众多非避孕的益处——很多与避孕药抑制排卵和调整周期有关。因此，医生常常因非避孕目的来处方避孕药，使用口服避孕药来治疗其说明书所示适应症以外的疾病。口服避孕药可以治疗痛经、异常子宫出血、功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、痤疮和多毛。口服避孕药也可以被用来预防功能性卵巢囊肿、为闭经患者提供雌激素替代治疗及改善月经周期相关的一些症状，包括情绪波动、头痛和经前紧张综合症。

　　原发性痛经

　　口服避孕药最常见的适应症外应用为改善月经紊乱。与非使用者相比，口服避孕药服用者发生经量过多、月经不规则和非经期出血的状况明显减少。口服避孕药还能改善大多数妇女的原发性痛经和一些妇女月经前期的紧张状况。

　　口服避孕药治疗痛经对青春期女孩特别有益。痛经是青春期女孩最常见的一种症状，大约60％的女孩有这些症状，还有14％的女孩因此不能到校上课。

　　口服避孕药不应作为治疗尚无活跃性行为的青春期女孩痛经的一线用药。对明显痛经青春期女孩，治疗的首选药物还是非甾体抗炎药如芬必得等，但是如果治疗效果不明显，或是女孩仍然因为痛经不能到校上课的话，可以选择口服避孕药，除非有什么禁忌症不能使用。

　　口服避孕药对痛经的改善也会增加避孕药使用的依从性。对有痛经、性活跃和服用口服避孕药的青春期女孩来说，如果临床医生指出服用口服避孕药的一个真正好处就是缓解痛经，研究显示她们会更遵守用药方案。

　　经量过多和月经不规则

　　不规则的子宫出血，在排除了由于子宫肌瘤等器质性疾病引起的子宫出血外，通常称为功能性子宫出血( DUB)。功能性子宫出血在青春期的女孩中尤其常见，它通常与HPO轴的反馈机制尚未成熟而引起的不排卵性月经周期有关。绝经过渡期由于卵巢功能衰退也会导DUB的发生，常表现为，月经周期不规则，出血时间过长。其中经量过多为非常普遍的现象，约有20％育龄期妇女也因为月经量过多影响其生活质量。

　　口服避孕药可以用来治疗经量过多和非经期的出血，恢复子宫内膜的同步性，以及预防不排卵导致子宫内膜增生甚至内膜癌的长期不良后果。避孕药中的合成孕激素抑制雌激素受体的合成可以减少子宫内膜的活动和调整月经量。一个近期的综述认为，“如果阴道不规则出血症状已持续了很长时间，单纯使用孕激素本身不能使出血停止。而雌孕复合口服避孕药的止血作用要更有效得多。如果病人还有活跃性生活的话，口服避孕药是一个好的选择。”

　　一个近期的Cochrane Collaboration系统综述同样也描述了口服避孕药对经量过多的好处，现在有许多药物都被用来治疗经量过多，包括前列腺素合成酶抑制剂、抗纤溶药物、口服避孕药(OCP)和其他的激素。客观的数据显示服用口服避孕药至少在短期内可以使月经量显著减少，当周期性的服用时，口服避孕药可以使生长得更薄的子宫内膜定期脱落并且抑制排卵。使用这种方法既可以达到良好的周期调控，又能可靠避孕，因此对一些经量过多的女性而言口服避孕药是最可接受的长期治疗方案。文献研究显示口服避孕药可以使月经量减少达53％。所以对月经不规则和经量过多的女性，口服避孕药非常有效。研究显示所有口服避孕药——-包括含20微克炔雌醇的低剂量口服避孕药——都可以减少经期持续的天数和经量。口服避孕药目前是是适合所有年龄女性的主要治疗月经过多方法，同时可应用于某些血液病的患者。

　　口服避孕药治疗DUB治疗方案取决于出血的严重程度。对于急性出血症状，特别是伴有贫血的阴道大量出血，美国的子宫异常出血指南中推荐较高剂量炔雌醇35μg的复合口服避孕药治疗方案，可以用到每天3—4片。一旦出血停止，高剂量的治疗方案就可以终止，或逐渐减量至终止以撤退性出血。在急性出血得到控制后，病人可以使用标准剂量的口服避孕药方案。对不伴有贫血出血稍少的症状，采用每天1-2片的口服避孕药就可以成功了。

　　多囊卵巢综合征

　　口服避孕药一直被用来治疗雄激素过高的症状，如多囊卵巢综合症(PCOS)。多囊卵巢综合症的特征包括慢性不排卵型出血病史，伴有高雄激素水平的实验室指标如升高的血清雄激素水平和或高胰岛素血症。PCOS的临床特征常表现为痤疮、多毛、不孕、胰岛素抵抗，以及肥胖。患有PCOS的女性的雌激素通常没有孕酮的对抗，因此患子宫内膜癌的危险性也会更高。她们同样还有更高的风险发生糖尿病。

　　PCOS治疗最主要的目的是改善症状，同样减小PCOS后遗症的风险性。最常使用的方法有治疗不孕症的诱发排卵、口服避孕药和孕激素治疗月经不规则、口服避孕药和/或安体舒通治疗高雄激素血症和多毛，对PCOS诱发的痤疮有效。

　　痤疮

　　口服避孕药可以治疗女性的痤疮和多毛。因为它抑制卵巢、肾上腺和外周雄激素的代谢，使游离睾酮减少。美国妇产科学会这样总结其对多毛的益处：“药物治疗(多毛症)的主要方法是采用低剂量的复合口服避孕药，它可以有效的抑制卵巢功能和减少卵巢分泌雄激素。而且口服避孕药中的雌激素刺激肝脏合成性激素结合球蛋白(SHBG)，使结合雄激素水平升高，由此降低它的生物利用度。”无数的研究报道了各种口服避孕药对痤疮的改善。

　　子宫内膜异位症

　　子宫内膜异位症影响约15％-20％的育龄期妇女，它会引起慢性盆腔疼痛、痛经、性交疼痛和不孕。子宫内膜异位症是由于子宫内膜组织生长在腹部和盆腔，当内膜剥落月经来潮时引起的一种异常的免疫反应和临床不适。所以，口服避孕药和其它可以改变经血流量的生育控制方法因可以影响子宫内膜的生长，而改善子宫内膜异位症的症状。

　　最近的Cochrane Collaboration综述总结了口服避孕药使用与子宫内膜异位带来的疼痛之间的数据。研究者发现，“使用口服避孕药治疗子宫内膜异位症的数据较少，但是，这些数据支持日常治疗中将其作为一线治疗方案，它为解决子宫内膜异位症的疼痛症状提供了一种可以接受的长期治疗选择。”

　　饮食或运动诱发的闭经

　　口服避孕药可以补充因雌激素不足而闭经的病人所需的雌激素。这种疾病常见于饮食紊乱或从事耐力性运动，如跑步的女性中。许多青春期女孩，要么饮食紊乱或是曾经有过这样的问题，导致身体不能产生足够的雌激素。同样，一些运动员体重相对于身高偏轻，在那些从事体操或田径运动的女性中特别如此，还有练芭雷的女孩，通常都会有雌激素不足的闭经症状。可以为这些女性处方口服避孕药来补充雌激素。

　　经前期综合征

　　口服避孕药可以改善许多与月经周期相关的疾病，包括头疼，情绪改变等。月经周期中雌二醇和孕酮血清水平的急剧变化引发这些症状。而相反，服用单相口服避孕药的女性在整个周期中激素水平都相对稳定，从而减少或避免了这些症状的发生。

　　目前公众对于使用口服避孕药有很多误解，认为副作用很大，发胖，而新一代的口服避孕药优思明中的孕激素能对抗水钠潴留，不增加体重。而且对于不吸烟的女性，长期口服避孕药不增加冠心病的风险，并降低子宫内膜癌和卵巢癌的风险。